Excurso Dinámico sobre lo Borderline (Artículo de Fenomenología del Psicoanálisis)

Me gusta que me hable de experiencia y no de experimento que es una palabra que yo detesto con respecto a la literatura.
Una entrevista a Guillermo Cabrera Infante.

RESUMEN

En el trabajo se navega por el terreno Borderline como fenómeno transicional, lo que paso a ser un “cajón de sastre” representa dificultades universales en cuanto a la percepción-reacción del terapeuta. Alude en la clínica al espacio que no corresponde ni a la realidad interna ni a la realidad externa, situación que se crea entre dos en el análisis o que se co-construye si se prefiere. Durante décadas el término borderline estuvo teñido del vector diagnosticador-consultante, mostrando incertidumbre durante el proceso, quizás ahora retomando a Winnicott podemos dar un lugar, un tiempo para jugar con el otro y encontrar un sentido, un significado a las experiencias de este tipo de pacientes que se ubicaban entre dos estructuras, la psicosis y la neurosis, ahora se busca cosificar esta patología tan permeable o si prefieren, polimorfa con fines nosográficos, esto es “científicos”. Retomar la tópica winnicottiana puede aportar una perspectiva bien diferente que es de agradecer para el devenir en la clínica y el reconocimiento desde la creatividad de las brillantes aptitudes de muchos de estos consultantes. En el transcurso de estas líneas les sugiero naufragar en una revisión crítica de Borderland, como territorio ignoto y finalmente, salir del remolino de la mercadotecnia de la mano de Winnicott y otras propuestas que podemos considerar afines. Prepárense para la singladura.
Palabras Clave: Borderline, Fenómenos transicionales, Contratransferencia.

Cuando buscamos registros en la biografía del consultante esperamos entender, constituir un corpus teórico según lo que éste nos expresa con sus actos y a través de su historia.
Si prestamos atención a la evolución teórica del concepto borderline vemos influencias de la psiquiatría (Kraepelin, Bleuler, Schneider, Kretschmer). Entre tanto, de manera paralela, trabajando a veces al unísono y otras de reojo, el influjo del psicoanálisis ha tratado de explicar el fenómeno desde su prisma, Escuela Inglesa, Francesa y Americana. Corpúsculos con un lenguaje propio. El fantasma de Freud, genial investigador y creador es siempre objeto de homenaje y culto por el grupo de psicoanalistas y psicoterapeutas dinámicos. Este señor parecía tener graves problemas para distinguir el fenómeno Borderland[1] de la histeria, en “El hombre de las ratas” y en el caso “Anna O.” el creador del psicoanálisis presentó dificultades con estas estructuras tan amplias, ricas y generosas en sintomatología y patoplastia. Borderland es un territorio enigmático, evanescente, crepuscular y excesivo. Esto contribuyó afortunadamente a edificar el edificio de la transferencia y la contratransferencia, pilares fundamentales en la terapéutica de los pacientes imbuidos en Borderland.

Los concepto de esquizofrenia latente (Bleuler, 1911; Federn, 1947), el carácter impulsivo (Wilhelm Reich, 1925), la personalidad as if-como si (Helene Deutch, 1942), conflicto esquizoide (Fairbairn, 1942) y contribuciones como la de, Ch. Odier en 1948, donde describió el miedo a la soledad que encontró en algunos pacientes, llamando a este síndrome neurosis de abandono (“névrose d’abandon”). Luego serían los abandónicos (les abandonniques), de la psicóloga suiza formada con Piaget, Germaine Guex.
Estos son sólo unos ejemplos del rico campo borderland que ha ido transitando hacia borderline para acabar en el infiel Trastorno Límite. La primera vez que aparece el término borderline es en 1884. En ese año, Hughes (psiquiatra inglés) designa así a los estados borderline de la locura. Los define como “personas que pasaron toda su vida de uno a otro lado de la línea”.Rose los diagnosticaba cuando había síntomas neuróticos graves. Para aquel entonces ya apuntaba a crear incertidumbre nosológica y perplejidad operativa en el terapeuta.
Como en el lecho de Procrusto, psiquiatras, psicoanalistas, esto es, “bandidos” trataban de profundizar y crear una nueva entrada que diera cabida a los heterodoxos borderlines. Continuaron la búsqueda. La esquizofrenia latente (Paul Federn, 1947) y la esquizofrenia seudoneurótica (P. Hoch y Ph. Polatin en 1949) seguían en esa línea queriendo encontrar explicación a las micro-psicosis que presentaban sus pacientes.

La investigación y la dedicación especializada en lo borderland y con esto quiero expresar todo el espectro de lo límite ha avanzado mucho a partir de entonces. Otto Kernberg en su célebre libro de 1976 “Desórdenes Fronterizos y Narcisismo Patológico” cambia la perspectiva psicoanalítica para comprender, sostener y tratar a estos pacientes tratando de enfatizar el aquí y ahora adaptando el setting psicoanalítico. Kernberg desea construir un espacio en el que el paciente de borderland pueda sentirse seguro sin provocar regresiones, por esto se cambia el encuadre y propone una entidad clínica diferente, en este momento se habla de organización borderline. Millon & Davis (1996) remarcan la noción de círculo vicioso en la teoría de Wolberg en relación con la dinámica en la que se ve atrapado el niño futuro borderline[2]. Además se añade el aspecto bio-psico-social, la influencia que tiene para el sujeto el ser atravesado por nuevos discursos sociales con el capitalismo como paradigma y la arquitectura genotípica.
Posteriormente en Estados Unidos empiezan a cobrar fuerza los postulados de la Psicología del Yo, con Heinz Hartmann, figura conspicua. Según las tres instancias de la segunda tópica freudiana se intenta dar más luz al objeto de estudio haciendo formulaciones como la siguiente de la mano de Knight, en sus artículos sobre Estados fronterizos y Tratamiento y psicoterapia del paciente esquizofrénico fronterizo (1953):
En ellos, algunas funciones yoicas han resultado gravemente dañadas, como la integración, la formación de conceptos, el juicio, el planeamiento realista y la defensa contra la irrupción de los impulsos del ello.
El creciente interés en estos pacientes culmina con la celebración, en 1954, del Panel sobre ‘El caso Borderline’, organizado por la American Psychoanalytic Association y cuyo resumen se publicó en 1955 en The Annual Survey of Psychoanalysis (citado en C. Paz, 1976).
Un aporte clave fue el de E. Erikson, autor bien avenido, aunque no se centró en el estudio de la patología borderline, contribuyó enormemente al suministrar claves para el estudio de esta patología. Se trata del concepto de identidad y su contrapartida, la difusión de la identidad, que se convertiría en ítem clave para el diagnóstico fronterizo, adoptado por Kernberg como eje de su formulación y con claras influencias de autores como Stern (1938) y H. Deutsch (1942).
Herbert Rosenfeld prefiere hablar de estados borderline o psicosis borderline porque el término no parecía satisfacerle. A partir de entonces es la Escuela Inglesa de Relaciones Objetales la que sin dirigir su esfuerzo específicamente a este trastorno trató de entenderlo según los postulados de Melanie Klein, procurando situarlo, como venía siendo, entre dos posiciones, en este caso la esquizo-paranoide y la depresiva. Aquí existe una fecunda y sofisticada teoría en torno a objetos parciales y pulsión de muerte. La privación sugiere conflicto instintual, voracidad y ansiedad persecutoria, elementos presentes durante los primeros meses de vida que describirián, según su percepción e interpretación, los mecanismos psicológicos del paciente borderline.
...estos conjuntos de ansiedades y defensas, aunque aparecen inicialmente durante las fases más precoces, no se limitan a este período, sino que resurgen durante los primeros años de la infancia y ulteriormente bajo determinadas condiciones.
Un yo que posee ciertos rudimentos de integración y cohesión y progresa constantemente en esa dirección. También realiza desde el comienzo de la vida postnatal algunas funciones fundamentales; por ejemplo usa los procesos de escisión y la inhibición de deseos instintivos como algunas de sus defensas contra la ansiedad persecutoria, vivenciada por el yo a partir del nacimiento.
Donald W. Winnicott, de brillante praxis pediátrica y psicoanalítica procuró introducir el aspecto de la creatividad dentro de los fenómenos transicionales[3]. La tarea consiste en crear un espacio de seguridad en el que se puedan corregir las fallas ambientales. Se trata de otra versión de mamá-bebé más optimista, dando al psicoterapeuta o al pediatra una posibilidad de tejer entre los dos un espacio intermedio para pensar, sentir y crear. Un espacio transicional es un lugar creado y compartido “no-yo” y no-tú, sino nosotros. Su tesis se apoya en una concepción del juego, esa capacidad de crear un espacio intermedio entre lo que está afuera y lo que está adentro que no se vale de juegos regulados, adquiridos como fantasías o rituales, sino que se sitúa en el origen de la experiencia cultural. Se enuncia así una nueva teoría de los lugares psíquicos -una nueva tópica- profundamente original y distinguible frente a las aportaciones de Freud y Melanie Klein. Un “pensar entre dos” para los teóricos del psicoanálisis vincular (Janine Puget, Isidoro Berenstein). I. Berenstein (2007) nos aporta su particular mirada a “El Apego” de Bowlby: “Vínculo era, y en parte sigue siendo, un término poco específico en tanto la relación analítica individual y se hace depender, en el análisis, del deseo inconsciente y del mundo representacional o del objeto de la pulsión, del mundo interno y las relaciones de objeto puestas en juego en la relación con el analista, allí donde éste se ofrece a su paciente para su despliegue en la transferencia”.

El trabajo winnicottiano y la perspectiva vincular desde la que parte a nuestro modo de entender puede que sea una de las versiones del psicoanálisis más potentes y asumidas por profesionales de otra orientación ideológica.
Espero que el lector no permanezca inerme ante la polivalente teoría acerca de lo límite. Ha quedado demostrado que constituyen reacciones íntimas de cada teórico con el interés de proyectar la teoría que le encaja en su relación con el paciente borderline. Estamos hablando de un fenómeno de la psico(pato)logía[4] que ha sido teñido no tanto por la psiquiatría o el psicoanálisis sino por la ideología del psiquiatra, psicoterapeuta o psicoanalista. Aguardemos la resolución de esta revolución científica para el beneficio del paciente con trastorno límite de personalidad[5].
Cada vez más se está introduciendo en la terapéutica el factor diádico, lo relacional, lo vincular, lo intersubjetivo cobrando importancia:
1. El papel del terapeuta o psiquiatra en el proceso psicoterápico, en la escucha, en las intervenciones y en el manejo del monto de angustia, propio y del otro. La contratransferencia[6] entendida como las reacciones del terapeuta ante la puesta en escena del paciente, esto se da en diferentes planos pero lo importante aquí es destacar la importancia del hábil manejo y control de estos cambios actitudinales y emocionales para utilizarlos a favor. Una mirada psiconalítica diría tal vez que se trata de la implicación subjetiva del analista en la “puesta en acto de la realidad del inconsciente” que es la transferencia.
2. El papel de leer el sistema de relaciones según un modelo familiar-sistémico que preste atención a la Comunicación y a la Estructura Familiar. Aquí Salvador Minuchin, y la Escuela de Palo Alto (Bateson, Jackson, Watlawick, Haley, Nardone) prestan importantes y útiles estudios.
Mientras estas facetas fundamentales no calen hondo entre los profesionales siempre habrá escotomas que interrumpan el progreso. Por tanto creo que el reto de la Psiquiatría, la Psicología Clínica y la Psicoterapia está en integrar herramientas para entender esta entidad en toda su plenitud, en evitar cristalizar un fluido, aplacar una “existencia real” y en introducir en esa membrana tan selectiva que es la burocracia sentido práctico. Toda una proeza.

BIBLIOGRAFÍA

- Bleichmar N. M., Lieberman C. de Bleichmar y Wikinski S. El Psicoanálisis después de Freud. Paidós. 1997, México.
- Coderch, J. Psiquiatría Dinámica. Herder. 1982. Barcelona
- Coderch, J. Teoría y Técnica de la Psicoterapia Psicoanalítica. Paidós, 1987. Barcelona.
- Etchegoyen. H. Los Fundamentos de la Técnica Psicoanalítica. Amorrortu, 1986. Buenos Aires.
- Freud, S. El Hombre de las Ratas (1909). Amorrortu. Vol. X. 1980, Buenos Aires,
- Freud, S. Estudios sobre la histeria (1893-1895). Amorrortu. Vol. II. 1988, Buenos Aires.
- Kernberg. O. Desórdenes Fronterizos y Narcisismo Patológico. Paidós. 1976, México.
- Millon, T (1995): Trastornos de la personalidad . Mas allá del DSM-IV . Masson. 1998, Barcelona.
- Millon, T & Davis, R. Trastornos de Personalidad en la Vida Moderna. Masson. 2001, Barcelona.
- Rubio V., Urdaniz. P. Trastornos de la Personalidad. Elsevier. 2003, Madrid.
- Winnicott, D. Realidad y Juego. Gedisa, 1997, México.
[1] Medina Eguía, 1992.

[2] Dra. María José Fernandez Guerrero. Universidad Pontificia de Salamanca “Estudio histórico-crítico y dinámico del Trastorno Límite de la Personalidad”. 2005


[3] Realidad y Juego. Donald Winnicott. 1997. México. El título original es “Playing and Reality”. Nace del artículo clásico dedicado a los “objetos transicionales”.
[4] El psiquiatra Carlos Castilla del Pino introduce este término en su obra para dar cuenta del continuum entre patología y psicología, resulta pertinente por ahondar en fenómenos polimorfos y plásticos.
[5] El Jefe Médico de la UTP de Zaragoza, Vicente Rubio Larrosa ha propuesto otras denominaciones como Trastorno global de la personalidad, Trastorno generalizado de la personalidad, Trastorno mórbido de la personalidad o trastorno deteriorante de la personalidad.
[6] Me sumo a la visión de la contratransferencia no como un fastidio sino como un instrumento eficaz con el que el terapeuta tiene que conectar para utilizarlo de manera que potencie la intervención y la comprensión de la patología. Esta dialéctica ha estado presente desde que Freud introdujo el término allá por 1909.