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domingo, 13 de julio de 2008

Niveles de Psicoterapia



NIVELES DE PSICOTERAPIA

Niveles de Cawley

Superficial (apoyo y orientación)
Una escucha comprensiva puede aliviar los problemas.
Hablar abiertamente de los sentimientos dentro de una relación de apoyo.

Intermedio
c. Discusión de los problemas actuales sin que la persona que dispensa la ayuda emita ningún juicio.
d. Clarificación de los problemas, su naturaleza y sus orígenes, en el contexto de una relación a nivel más profundo.
e. Confrontar las defensas.

Más profundo
f. Interpretación de los motivos inconscientes y los fenómenos transferenciales.
g. Repetición, rememoración y reconstrucción del pasado.
h. Regresión a funcionamientos menos adultos y lógicos.
i. Resolución de conflictos mediante su reexperienciación y elaboración dentro de la relación terapéutica.


1. Niveles Superficiales

La psicoterapia de apoyo es el término dado a la forma más común de psicoterapia practicada tanto en medicina como en psiquiatría general. Su principal objetivo (Hobbs, 1996) es restaurar y mantener el statu quo en dos grupos diferentes de pacientes: el primero engloba aquellos que pasan por una situación de crisis (divorcio, duelo, pérdida de puesto de trabajo, dificultades académicas); el segundo grupo comprende comprende a los pacientes con severos déficits, tanto emocionales como interpersonales, debidos a patologías severas del espectro psicótico, por citar al ubicuo Winnicott, para los casos de psicosis y tendencias antisociales, este autor no hablaba de psicoanálisis sino de “Conducción de la Cura” y “Case-Management”.

La terapia de apoy, según Colmes (1995) incluye: sostén y contención, un terapeuta activo y preparado, un reforzamiento positivo, trababar activamente en las defensas, ayudar a que el paciente no se sienta sobrepasado por los problemas, y un uso prudente de la transferencia y de la contratransferencia. El sostén y la contención implican una capacidad de no hacer nada, simplemente, “estar con” el paciente (Wolf, 1971) o, durante las crisis, hablar por teléfono y ofrecer visitas de urgencia si se considera apropiado.

Sobre este tipo de intervenciones decir que se está trabajando mucho y reformulándose este “no trabajar en profundidad”, para trabajar de otra forma, de tal manera que no se ataque a las defensas, para así mantener el equilibrio estructural y al mismo tiempo perfeccionar una serie de técnicas y marco terapéutico donde poder proporcionar el espacio de crecimiento: Kernberg y su “Análisis del self”, con su alusión al objeto-self; Winnicott con su concepto de Marco terapéutico como ambiente proveedor de ese medio ambiente del que se ha visto deprivado el paciente que presenta una patología grave son dos de las muchas y modernas teorizaciones para diseñar tratamientos específicos que permitan desarrollar un “insight” cuando esto no es lo buscado en este plano de psicoterapia.

La Orientación es el nombre que se da a otra forma de psicoterapia dentro de este nivel más superficial y que ha tenido un desarrollo rápido como método de ayuda para unos pacientes determinados.
Rowland (1993) ha definido la orientación como “un trabajo ético en el cual el consejero forma una alianza terapéutica con el paciente y usa una serie de capacidades para facilitarle la resolución de sus problemas”. El componente psicoterapéutico más importante se sitúa, generalmente, en el nivel superficial, donde pueden aflorar los problemas actuales y ser discutidos; ello proporciona recursos al paciente para llevar a cabo decisiones válidas y apropiadas.

La Psicoterapia centrada en el cliente de Carl Rogers (1961), el pionero del “Movimiento del Encuentro” ha tenido una gran influencia en las técnicas de orientación no directivas.
Él y sus seguidores han demostrado que las terapias efectivas son aquellas que poseen tres características: empatía acertada (la cual pueden comunicar al paciente), calidez no posesiva (que acepta todo lo que el paciente muestra de sí mismo), y autenticidad (autoconocimiento y capacidad de ser sincero en la relación). Según Rogers el proceso terapéutico consiste, esencialmente, en que la relación pueda ser cada vez más franca dentro del intercambio terapéutico, logrando un aumento del conocimiento de sí mismo. La actividad del consejero es, sobre todo, reflejar lo que el paciente dice; incluso parafrasear sus palabras. Estos métodos parecen dar lugar, de manera especular, a una mayor aceptación del propio self la cual se expresa mediante una reducción de la discrepancia entre la percepción de lo que el paciente piensa que es y de la manera que le gustaría ser.
No hay duda de que el método de orientación de Rogers es psicoterapéutico en el sentido de que se basa en una relación de confianza, en la comunicación verbal, y en el intento de aumentar la comprensión. Pero hay que tener en cuenta que, en general, en la terapia de Rogers no se trabajan las defensas y no se interpretan procesos inconscientes como, por ejemplo, la transferencia; en otras palabras, no se lleva a cabo una exploración en profundidad a diferencia de lo que ocurre en las terapias analíticas.

2. Niveles Intermedios

En estos niveles, el terapeuta estimula en cierto grado los sentimientos positivos del paciente hacia él para que lo viva como una persona represetantiva a nivel imaginario, “como si”, en quien pueda confiar, pero evita la emergencia de sentimientos transferenciales más intensos, sean positivos o negativos; este darse cuenta e las defensas y las complejidades de la transferencia y contratransferencia, aún no ha llegando a gran profundidad, posibilita el que se trabaje con el paciente de manera más efectiva.

Balint (1957) coordinó unos grupos con médicos de atención primaria para atender a la forma de escucha de estos profesionales, de cómo escuchaban estos médicos a sus pacientes y a qué elementos prestaban atención. Finalmente, se dieron a conocer fenómenos interesantes, uno de ellos se trata de lo que Balint llamó la “función apostólica” del médico que consiste en que su lenguaje es aprendido por el paciente y así se desarrolla una cultura particular de la queja, el tratamiento y el diagnóstico. Las quejas que trae el paciente, generalmente físicas, pueden darse por válidas sin más o considerar que detrás de ellas hay un problema personal, ahora se sabe que hay un porcentaje altísimo en el que estos elementos humanos son poco sintonizados.
Balint le dio el nombre de “la medicina centrada en el paciente”, en contraste con “la medicina centrada en la enfermedad”, aquí lo importante es la experiencia personal del paciente y su relación con ese objeto parcial que es la enfermedad.

3. Niveles Profundos

La psicoterapia dinámica permite y favorece el pasar de nuevo en la transferencia por las experiencias primitivas perturbadoras. Esta repetición facilita la comprensión del origen de las mismas (Freud, 1912), y ello posibilita el poder explorar más profundamente los traumas y conflictos que están en la base de los síntomas; todo ello ayudado por las condiciones que permiten la regresión psicológica de poder ver al niño dentro del adulto. Las defensas, cuando son comprendidas, pueden ser trabajadas y modificadas, lo que capacita al paciente para funcionar de manera más flexible.
La comprensión que se busca es más emocional que intelectual: el insight ha de ser una experiencia emocional que afecte profundamente el punto de vista que una persona tiene sobre sí misma. Además, es necesaria la elaboración o working through para que el paciente pueda resolver sus conflictos y se establezca una manera nueva de conectar con su self y también sus relaciones, frente a las resistencias provenientes de las ansiedades y defensas persistentes.
Por tanto, no se limita al alivio del síntoma sino que promueve un cambio global del sentir, pensar, relacionarse y comportarse que requiere cierta tolerancia a la frustración y fortaleza del yo, de allí el moverse con delicadeza entre niveles. Persigue reintegrar los aspectos disociados y producir cambios en el funcionamiento de la personalidad, tanto en el área intrapsíquica como en la interpersonal, buscando como meta una mayor integración, madurez y realización personal.

Similitudes y diferencias entre psicoterapia de apoyo y psicoterapia profunda

Similitudes

Alivio de los problemas
Entrar en contacto con los sentimientos
Discusión de los problemas
Apoyo dentro del campo de la “alianza de trabajo”
Poder confiar respecto al tiempo y el lugar

Diferencias Psicoterapia de apoyo Psicoterapia profunda
Defensas se apoyan y refuerzan se trabajan y modifican
Ansiedad se mantiene al mínimo se busca el nivel óptimo
Transferencia se acepta y minimiza se fomenta, desvela y analiza
Regresión se frena se permite en la sesión
Relato/Sueños no se estimula son útiles
Consejos se dan si se consideran no se dan
necesarios
Medicación se ofrece si se considera ídem
necesaria




Véase: Introducción a la Psicoterapia. Manual de la teoría y técnica psicodinámicas. Anthony Bateman, Dennis Brown, Jonathan Pedder. Albesa, 2005. Barcelona.