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Paz y Ciencia

jueves, 28 de febrero de 2008

Psicoterapias. Grupos.

· Psicoterapias de Grupo.
La necesidad que sintieron algunos terapeutas de formación psicoanalítica de disponer de tratamientos más económicos, más cortos y que estuvieran a disposición de una capa más amplia de la población, junto con las consideraciones de orden teórico y técnico que apuntaban a unos ciertos fenómenos de interacción que no se daban en la terapia individual, fueron los factores que llevaron al desarrollo de las psicoterapias de grupo.
Se considera a Jacob Moreno el introductor del término “psicoterapia de grupo”. Es el creador de una terapia de grupo denominada psicodrama.
a) Grupos psicoanalíticos.
Uno de los primeros terapeutas que estructuraron un sistema de psicoterapia de grupo fue Slavson, quien comenzó sus experiencias grupales con niños y posteriormente extendió sus teorías a los adultos. Slavson parte de la definición de lo que considera los elementos comunes a toda psicoterapia; propone los siguientes: 1) Relación (transferencia); 2) Catarsis ; 3) Insight; 4) Prueba de realidad y 5) Sublimación. Slavson piensa que la psicoterapia individual aporta sólo los tres primeros, mientras que la grupal proporciona también los dos últimos como parte de la situación de tratamiento. Para conducir un grupo considera que el terapeuta debe tener una información adecuada del problema centradle cada miembro del grupo, así como conocer adecuadamente su psicodinámica y su psicopatología. A partir de este conocimiento el terapeuta decide el tipo de tratamiento a seguir con cada paciente y su profundidad, considerando si se ocupará de los conflictos básicos o si trabajará con la conducta y la actitud. Las intervencione psicoanalíticas tienen cabida en los grupos que, además, tenderían a derribar resistencias.
b) El grupo Tavistock.
Esta modalidad de grupo fue creada por Wilfred Bion (“Experiencia en grupos”). Se mantiene dentro de la tradición psicoanalítica, pero aquí la atención del terapeuta, en lugar de dirigirse a las dinámicas individuales se dirige hacia la vida del grupo, es decir, hacia la corriente de sentimientos e interacciones. De este modo, el grupo es tratado como un paciente: las interpretaciones se dirigen al grupo como un todo y el objetivo es lograr el insight sobre las reacciones de transferencia que aparecen en el grupo.
Para lograr este objetivo, el terapeuta trata de movilizar las necesidades y expectativas infantiles de los participantes, tales como necesidades de apoyo o cuidado. Bion considera que la interpretación del terapeuta del fondo emocional y de la conducta del grupo llevará a alcanzar la comprensión de los procesos del grupo: comprender el equilibrio entre las fuerzas adultas e infantiles que lo gobiernan.
c) El grupo T.
Este tipo de grupo ya se aleja de la orientación psicoanalítica. Los grupos T (del inglés “training”= entrenamiento) surgen de las aportaciones de Lewin, quien consideraba al grupo un potente medio de aprendizaje y de educación. A partir de un esquema de talleres de aprendizaje se trata de mejorar las habilidades de solución de problemas y la calidad de las relaciones interpersonales. Este tipo de grupo sobrepasa los límites de la terapia para entrar en el terreno de la formación en la empresa y las organizaciones.
El grupo T consta de 8 a 16 miembros, el líder potencia el uso de la retroalimentación interpersonal y el análisis de la experiencia en el “aquí y ahora”, orientándose a la generación y discusión de alternativas a los problemas propuestos.
d) El grupo de encuentro.
Con una incorporación clara de elementos del movimiento humanista (Rogers les prestó mucha importancia y participó en ellos), los grupos de encuentro también se presentan como grupos no estrictamente orientados a lo psicopatológico, incluyendo en ellos a personas no estrictamente orientados a lo psicopatológico, sirven como experiencia de crecimiento personal, empleado actualmente por la terapia Gestalt como formación del terapeuta y del profesional.
El objetivo de los grupos de encuentro es el crecimiento personal y el cambio, el logro de nuevas direcciones en la conducta, el incremento de la autoconciencia y una más lúcida percepción de las circunstancias de uno mismo y de los demás. El énfasis en lo emocional y en la amplificación de sentimientos caracteriza a estos grupos.
Un tipo especial de grupo de encuentro es el denominado grupo maratón, en el que se trabaja de un modo intensivo e ininterrumpido durante un período, que va de las 18 a las 36 horas. El objetivo es la experimentación intensa, la caída de las defensas y las descargas emocionales y catárticas. Utiliza técnicas de muy variado origen (gestalt, psicodrama, bioenergética) y supone una cierta selección previa de los participantes, en el sentido de que sean capaces de tolerar la exposición a experiencias intensas y concentradas.

Psicoterapias. Sistémicas (Familiares)

· TERAPIAS DE FAMILIAS Y MODELOS SISTÉMICOS.
Históricamente los distintos modelos de terapia familiar se han desarrollado en torno a un concepto básico común: el concepto de sistema. La familia es vista así como un sistema donde cobran especial importancia las características de la interacción entre los miembros. La Terapia de Familia es considerada desde la perspectiva del Modelo Sistémico como una terapia centrada en la modificación de patrones de interacción personal frente a lo intrasubjetivo del Psicoanálisis, la modificación de conducta, etc. La Terapia de Familia surge en los EEUU durante los años cincuenta. Los primeros autores que se adentraron en ella provenían o bien del trabajo con niños, pacientes psicóticos o estudiosos de la comunicación. Entre los pioneros se encuentran:
- Frieda Fromm-Reichman: que cuña el término madre esquizofrenógena, constituyendo la primera alusión a la importancia de las relaciones en el desarrollo de los trastornos mentales.
- Ackerman: desarrolló una terapia integrativa en la que tanto los factores intrapsíquicos como los intrapersonales tenían la misma relevancia. Para él, el conflicto interpersonal procedía al conflicto intrapsíquico. Su Psicoterapia comparte un elemento común: ninguno o la mayoría de sus miembros ha desarrollado los recursos y habilidades personales necesarios para funcionar como adultos autónomos.
- Adler habla de constelación familiar y resalta el orden de nacimiento.
- Bowen, psiquiatra y psicoanalista, trabajó primero con niños psicóticos y luego incluyó a sus madres.
- Bateson, uno de los primeros colaboradores del Grupo de Palo Alto, estudió la comunicación de los enfermos psicóticos junto con Watzlawick, Haley y Weakland, desarrollando la hipótesis del doble vínculo: un trastorno de la comunicación que se consideraba factor etiolológico de la esquizofrenia. Por el desarrollo del doble vínculo se precisaba:
o Que el sujeto estuviera en una relación intensa y duradera con otras personas y en dicha relación fuera vital discriminar los mensajes.
o Un mandato negativo primario.
o Un mandato secundario en conflicto con el primario, a un nivel más abstracto y transmitido por medios no verbales.
o Un mandato negativo terciario que prohíbe al sujeto escapar de la relación ni metacomunicar la incongruencia de los dos niveles.
o Hablan también del paciente identificado como expresión de la disfunción familiar.
- D.D. Jackson funda el MRI (Mental Research Institute) considerado como un importante foco de terapia familiar donde colaboraron Watzlawick, Haley y Weakland.
- Wynne desarrolló el concepto de pseudomutualidad, que se refiere a un tipo de relación encontrada frecuentemente en las familias de jóvenes con cuadros psicóticos agudos. La pseudomutualidad se trataría de un esfuerzo de adecuación realizado a expensas de la diferenciación de la identidad. Dicho esfuerzo se debería a que en estas familias la divergencia es percibida como destructora de la relación.
- Mara Selvini-Palazzoli contribuye al estudio de la familia esquizofrénica con el concepto de juegos psicóticos para explicar la dinámica de interacción, pertenece a la Escuela de Milán.
- Minuchin, la estructura familiar es el conjunto invisible de demandas funcionales que organizan los modos en que interactúan los miembros de una familia. Un concepto muy importante para analizar la estructura familiar es el de sistemas triádicos: los sistemas se organizan como alianzas y coaliciones, para lo cual se precisa un mínimo de tres miembros.
Características generales:
1) El concepto básico es el de sistema, y el marco conceptual fue proporcionado por Ludwig von Bertalanffy con su Teoría General de los Sistemas. Este autor define un sistema como un complejo de elementos en interacción.
Los terapeutas que siguen este modelo distinguen entre sistema abierto y sistema cerrado. Las características de un sistema abierto son: 1) mantiene continuos intercambios con el entorno; 2) puede alcanzar su estado final independientemente de las condiciones iniciales; 3) patentiza una cierta manera de mostrar una “voluntad propia”. Las características de un sistema cerrado son: 1) no mantiene ningún tipo de intercambio con su entorno; 2) el estado final depende de las condiciones iniciales de dicho sistema; 3) hay un aumento de entropía en su seno, un empobrecimiento energético y con ello. Una pérdida constante de calidad.
Los sistemas se autorregulan por medio de mecanismos de retroalimentación (feedback), gracias a los cuales mantienen sus parámetros básicos de funcionamiento.
2) Los fundamentos de la Teoría de la Comunicación Humana propuestos por la Escuela de Palo Alto son los siguientes:
a. Es imposible no comunicar.
b. En toda comunicación se puede distinguir entre aspectos de contenido (nivel digital) y aspectos relacionales (nivel analógico).
c. La incongruencia entre los dos niveles de la comunicación da lugar a mensajes paradójicos (paradojas pragmáticas).
d. La definición de una interacción viene establecida por las puntaciones que introduce el participante. Puntuar es una forma de ordenar los hechos para que formen una determinada secuencia; en general, para decidir cuál es la causa y cuál el efecto (la noción contraria es que las secuencias son recurrentes y la causalidad es circular).
3) Los terapeutas sistémicos dan un gran valor a las reglas que regulan la interacción familiar. Aunque hay peculiaridades de lenguaje y de escuela, en general, los tipos de regla son las siguientes:
a. Reglas reconocidas.
b. Reglas implícitas.
c. Reglas secretas.
d. Metarreglas (reglas que regulan o modifican el uso de las reglas).
4) Otro concepto fundamental es la cibernética introducida por Norbert Weiner: La cibernética es el estudio del control y comunicación en los Sistemas Complejos: organismos vivos, máquinas y organizaciones. Especial atención se presta a la retroalimentación y sus conceptos derivados.

Escuela de Palo Alto (Bateson, Watzlawick; Teoría de la Comunicación).
Surgida en torno al grupo de Palo Alto y las investigaciones de Bateson, quizá sus representantes más conocidos son Watzlawick, Beavin, Jackson y Weakland.
Además de las carácterísticas señaladas sobre los principios de la comunicación humana por este grupo es muy importante el estudio del doble vínculo como un fenómeno especial e importante de la comunicación. El fenómeno del doble vínculo se ha estudiado particularmente dentro de la comunicación familiar con relación a la esquizofrenia. Este trastorno se ha tratado de poner en consonancia con dimensiones comunicacionales. Así, también Wynne (pseudomutualidad) ha estudiado los trastornos de pensamiento en función de la comunicación desviada como sistema de categorización de la interacción familiar.
El objetivo terapéutico- a alcanzar por medio de una terapia breve- es neutralizar la solución aplicada al problema que contribuye a perpetuarlo, es decir, la solución ensayada en otras ocasiones hace “más de lo mismo” y contribuye a mantener el problema. Esto se le explica a la familia. Giorgio Nardone en Europa es un representante actual de esta idea.
Utilizando la teoría de los tipos lógicos establecen, como distinción fundamental en su modo de operar, dos tipos de cambio: cambio 1 y cambio 2: Cambios 1 son cambios que no suponen una modificación de la estructura del sistema y de su funcionamiento cibernético; cambios 2 son cambios que afectan a los parámetros del sistema.

Escuela Estructural (Minuchin) y Estratégica (Haley).
Para Salvador Minuchin la familia, desde el punto de vista estructural es el principal ámbito de intervención. Así, al abordar el tratamiento de las diferentes problemáticas, el terapeuta implica habitualmente en el tratamiento a los miembros de una familia que viven en una casa o tienen contacto regular con la familia inmediata. Dentro los sistemas triádicos se establecen alianzas y coaliciones. a) Una alianza se define por la proximidad de dos miembros en contraste con un tercero más distante. No suelen ser negadas por la familia. b) Una coalición consiste en la unión de dos miembros en contra de un tercero. Las coaliciones entre miembros de distintas generaciones (un hijo y el padre contra la madre) se llaman triángulos perversos. Son negadas por la familia.
Minuchin habla de límites entre subsistemas y de fronteras con el exterior. Éstos pueden ser difusos, rígidos o claros, y según como sean definirán la estructura y posibles disfunciones familiares. Minuchin utiliza para describir esta estructura los llamados mapas estructurales de la familia.
El objetivo de la terapia es cambiar la estructura del grupo familiar, esperando así modificar las posiciones de los miembros con respecto al grupo y, como resultado de ello, modificar las experiencias de cada individuo. Se tratará de modificar el estilo y la organización familiar (jerarquías, fronteras y límites). Haley hace especial hincapié en la jerarquía familiar.
El terapeuta trata de entrar en el sistema uniéndose a él para posteriormente utilizar técnicas de reestructuración tales como:
- Desafío a las definiciones que da la familia y redefinición positiva del síntoma.
- Prescripción de tareas a ciertos miembros de la familia para provocar alianzas alternativas y reelaborar límites.
- Desequilibración, aliándose el terapeuta con un subsistema para provocar una reestructuración de límites.
- Intervenciones paradójicas (Haley).

Escuela de Milán: Selvini-Palazzoli.
Esta escuela se ha centrado en el tratamiento de familias con organización muy rígida, llamadas de transacción rígida, o también de transacción psicótica. Básicamente se han dedicado al estudio de la anorexia y de las psicosis.
La terapia en este enfoque se focaliza en el cambio de los parámetros dentro de los cuales es parte la integrante la conducta disfuncional. La conducta disfuncional se defina como expresión de patrones de interacción interpersonal disfuncionales.
En este enfoque se proponen tres directrices básicas para la conducción de la sesión de terapia: hipotetización, circularidad y neutralidad.
a) Hipotetización: Se trabaja desde el principio con una hipótesis sobre la familia perfilada en una ficha telefónica antes del contacto. Establece el punto de partida para la investigación. La hipótesis debe ser sistémica e incluir a todos los miembros de la familia.
b) Circularidad: Por este concepto se entiende la capacidad del terapeuta para conducir la sesión basándose en los “feedbacks” que recibe por parte de la familia, en respuesta a la información que él solicita en términos relacionales y, consiguientemente, en términos de diferencia y cambio.
c) Neutralidad: Este concepto se refiere a un específico efecto pragmático que el comportamiento total del terapeuta ejerce en la familia durante la sesión. El terapeuta está más interesado en dar feedback y en recoger información que en confirmar o rechazar por medio de juicios. No se alía con ninguno de los miembros del grupo. Suele trabajar con los padres del paciente identificado.
Entre las técnicas empleadas está la connotación positiva, las intervenciones paradójicas como la prescripción del síntoma (en lugar de pedir que se elimine el síntoma se permite que se desarrolle en una situación o lapso de tiempo), la prescripción de no cambiar,, prescripción que se cambie lentamente.
Son interesantes las consideraciones finales de su obra Juegos Psicóticos en Familia sobre el control de las propias teorizaciones. Proponen organizarse con la familia en un metasistema terapéutico de tal modo que la aclaración del conocimiento del juego de la familia pudiera ser considerada dedsde dentro como objeto, y por tanto, controlar este conocimiento con alguna objetividad.

Enfoque ecosistémico: De Shazer.
Este enfoque propone incluir, junto a la familia, a los terapeutas, coterapeutas y equipo terapéutico tras el espejo unidireccional (elemento común de todas las terapias sistémicas) en un suprasistema. Acostumbrarse a pensar, percibir y decidir según la propuesta anterior es lo que para Steve de Shazer caracteriza el enfoque ecosistémico.
Este trabajo, dentro de la terapia familiar, ha estado básicamente orientado en el campo de la terapia breve. En este terreno De Shazer aporta una gran cantidad de técnicas e intervenciones para facilitar el cambio, partiendo de la premisa de que sólo se necesita un cambio penqueño inicialmente. La idea de que sólo se necesita un meta pequeña y razonable facilita, según este autor, la relación cooperativa entre terapeuta y cliente.
Para intervenir en las verbalizaciones generalmente abstractas acerca de la definición del problema según la familia emplea la técnica de la confusión de Milton Erickson, en la que el terapeuta admite abiertamente su confusión para provocar que ellos planteen una meta, que es lo que dará sentido a la intervención. Otras técnicas son:
- Estar atento a los éxitos pasados del paciente.
- Búsqueda de excepciones.
- Dado que los pacientes se manejan con certezas, la técnica introduce la regla de certidumbre.
- Muchas quejas son sólo parte de una pauta más amplia. Es posible la pauta “cabeza abajo” y construir el problema sobre una base diferente.
- Cuando los clientes describen el problema como “esto o aquello” se redefine como “esto y aquello”.
- En la terapia breve el terapeuta necesita creer la expectativa de cambio, de modo que su actitud general tiene que excluir el deseo y reemplazarlo por la certidumbre. No dice “si ocurre el cambio…”, sino “cuando ocurra…”.

Psicoterapias. Avances en Psicoterapia Psicoanalítica

* OTROS DESARROLLOS DEL PSICOANÁLISIS
La Psicología Individual de Adler.
Más aceptada en América que en Europa. En su obra “La Constitución neurótica” expone su teoría individual llamada así para subrayar la unidad y singularidad de la persona. Pionero de la Psicología Cognitivo-Constructivista. Propone:
- Ley de la Compensación: el organismo trata de variar su conducta para compensar deficiencias físicas o psíquicas.
- Sentimiento de Inferioridad: cuando el niño diferencia entre si mismo y los objetos comienza a ver que a veces, sus recursos no alcanzan sus deseos y esto activa su sentimiento de inferioridad, algo no patológico y universal.
- Estilo de vida y plan de vida: se configura hacia el cuarto o quinto año de vida y se desarrolla a partir de unas pautas directrices que le servirán para enfrentarse a las demandas del entorno y le guiarán para superar el complejo de inferioridad.
- Sentimiento de comunalidad: la evolución del ser humano se encamina hacia la comunidad ideal culminación del desarrollo psicosocial equilibrado en el que el sujeto se preocupa de los demás. Indicador de éxito terapéutico.
- Los síntomas neuróticos: formas de eludir la responsabilidad ante las tareas de la vida y modos de enmascarar los sentimientos de inferioridad.
- Su terapia se dirige al Yo, a la parte consciente de la personalidad, para que pueda poner de manifiesto la línea directriz trazada por el sujeto para darle confianza en si mismo y que pueda lograr lo que desea.
- El paciente se sienta a la misma altura que el terapeuta, dos veces por semana. Duración del tratamiento 1 año.
- Es pionero en técnicas como el manejo del humor, la intención paradójica, el encuadre, la asignación de tareas, diálogos socráticos.

La Psicología Analítica de Jung.
En Metamorfosis y símbolos de la líbido presenta un concepto de líbido más amplio al de Freud, la desexualiza, entendiéndola como energía psíquica y dando a los aspectos sexuales un segundo papel.
En el inconsciente sitúa las vivencias personales reprimidas y las vivencias que proceden de la experiencia colectiva y que son transmitidas hereditariamente. Inconsciente colectivo. En él hay una fuente inagotable de saber personal y colectivo.
En el inconsciente personal se encuentran los complejos. En el inconsciente colectivo se encuentran los arquetipos o imágenes primordiales heredadas de anteriores generaciones.
Distingue cuatro funciones psíquicas: pensar y sentir (racionales); intuir y percibir (irracionales).
Jung establece los conceptos de introversión y extraversión a partir de fenómenos de conducta observados en situaciones personales patológicas. Para Jung la personalidad es un conjunto de subsistemas autónomos regulados por el principio de Complementariedad, su teoría inspiraría a Eysenck.:
- Proceso Libidinal: la líbido es la manifestación psíquica de la energía vital y su relación fundamental es sujeto-objeto. Si el acento recae en el sujeto: introversión; si cae en el objeto: extroversión. No obstante, a diferencia de Eysenck, considera que esto cambia, atenuándose las diferencias en la edad adulta.
- Una de las principales aportaciones de Jung es un sistema caracteriológico. Cuando una de las cuatro funciones psíquicas predomina interpreta que ya hay un tipo psicológico. El doble tipo de orientación extravertida-introvertida (orientada por los datos del exterior, o introduciendo en éstos y la conciencia un filtro personal que hace que primen los determinantes subjetivos) permite que todos los tipos fundamentales se incluyan en una clase o en otra, teniendo así los siguientes tipos: reflexivo extravertido; sentimental extravertido; perceptivo extravertido; intuitivo extravertido y las mismas combinaciones con el polo introvertido.
- También creo un test de asociación de palabras.
- Complejos: las expresiones emocionales no reconocidas conscientemente (debido a un trauma acaecido en la infancia o en otro momento) se almacenan en el inconsciente en forma de complejos.
- Arquetipos: son la expresión psíquica de una disposición heredada. Son universales y autónomos y se manifiestan en las expresiones culturales, religiosas, etc. Unen al hombre con la especie. Son más fuertes que el Yo, de hecho si el Yo se identifica con ellos surgirá la psicosis. Los más importantes son:
o La Sombra: aspectos negativos, inaceptables para uno mismo, el inconsciente reprimido o no asumido.
o La persona: máscara que incluye el rol que se desempeña para los demás. Representa actitudes del sujeto hacia el mundo, protege al sujeto pero es dañina si éste se identifica con ella plenamente.
o El Ánima y el Ánimus: el Ánima es la parte negada, reprimida del psiquismo masculino, que suele adoptar formas de mujer ideal. El Ánimus es la parte reprimida del psiquismo femenino; adopta forma masculina en plural: grupos de varones, magos, etc.
o El Saber: representado por el anciano o sabio relacionado con la luz.
o El Tesoro: el objeto precioso oculto, meta apetecible y difícil, plenitud deseada.
o El Mandala: la integración perfecta de todo en todo, la armonía estable, nada es disonante ni nada está fuera de su lugar; el fin del proceso.
Principales desarrollos del psicoanálisis: neofreudianos, psicología del yo, teoría de las relaciones objetales, grupo británico, Winnicott, Kohut, Lacan y Psicoterapias Breves.
Las diferencias han aumentado la riqueza teórica y técnica, del mismo modo se han ido aproximando a la cultura y a las demandas de tiempo, espacio y dinero contemporáneas, donde la globalización y el capitalismo no se pueden apartar, sin cerrar los ojos, del discurso social por el que nos vemos atravesados.
Se derivan conceptos como: el concepto de separación-individuación de Margaret Mahler, el concepto de narcisismo en el desarrollo normal y patológico de Heinz Kohut, las líneas de desarrollo y los mecanismos de defensa de Anna Freud, el concepto de depresión anaclítica de Spitz (trastorno derivado de la privación parcial del objeto de amor primario), el hospitalismo del mismo autor, el concepto de identidad de Eric Erikson, los enfoques culturalistas de Erich Fromm y Karen Horney, la introducción de un Superyó temprano y la técnica del juego en Melanie Klein, Fairbairn en la teoría de relaciones objetales, Donald W. Winnicott y el objeto transicional, Lacan y su teoría estructuralista, alambicada y apasionante…
Las terapias basadas en desarrollos del psicoanálisis se definen principalmente por las diferencias, esenciales o de énfasis, con respuesta a las propuestas por el psicoanálisis ortodoxo. Estas diferencias pueden ser agrupadas en torno a tres grandes áreas:
- Discrepancias con respecto a la importancia o existencia de determinados elementos fundamentales del edificio teórico freudiano (ej. Líbido).
- Mayor relevancia en estructuras no desarrolladas por Freud como el Yo, lo interpersonal, etc.
- Cambios en la práctica terapéutica, esto significa un modelo más activo para el terapeuta, el cambio de diván al sillón, la duración del tratamiento, la frecuencia de las sesiones e incluso la duración de las sesiones.




Neofreudianos: Fromm, Horney, Sullivan
1. Erich Fromm (“ El Miedo a la Libertad”, “Tener o Ser”)
Este autor enmarca en la teoría marxista sus propuestas. Basa su análisis en la idea de que el problema central de la psicología es el que se refiere al tipo específico de conexión entre individuo y mundo, y no el de la satisfacción o frustración de una u otra necesidad instintiva, así como en la idea de que la relación entre individuo y sociedad no es estática.
Para Fromm el hombre ha ganado su libertad frente a las autoridades tradicionales y ya sólo se rige por su razón y su conciencia; sin embargo, siente miedo a la libertad, a la libertad de ser él mismo, de ser productivo, de estar plenamente despierto. La consecuencia de todo esto, según Fromm, es quedar subordinado a la producción, a los mecanismos industriales, en lugar de utilizarlos como medios para mejorar la vida. En estar circunstancias, el sentido de sí mismo sólo se lo proporcionará la conformidad con la mayoría, y se sentirá inseguro, angustiado y dependiente de la opinión ajena. Así obtendrá una pseudoseguridad adorando a los productos y a los líderes como si estuvieran por encima de él en lugar de ver que están hechos por él. Fromm señala que de este modo todo el mundo es “feliz”, salvo que no siente, ni razona, ni ama (El arte de amar).
En este cambio de foco con respecto a las propuestas de Freud hace radicar Fromm la peculiaridad de su psicoanálisis humanístico. Para describir estas necesidades, Fromm las presenta en forma de pares: relación contra narcisismo; creatividad contra destructividad; fraternidad contra incesto; individualidad contra conformidad gregaria y razón contra irracionalidad.
El self se ha desplazado del inconsciente y constituye el centro de la personalidad consciente e individual. El fin de la terapia consiste en volver a sí mismo tras haberse librado de los vínculos inconscientes de la tradición, es decir, desvincularse del super-yo constituido por el pasado del paciente.
2. Karen Horney (“La personalidad neurótica de nuestro tiempo”)
Horney parte de la experiencia de que muchos de los postulados relacionados con la neurosis en Europa no eran válidos en América. De ello extrajo la idea de que aunque las experiencias de la infancia originan las condiciones determinantes de la neurosis, no son sus únicas causas: vienen también engendradas por las condiciones específicas de la cultura en que vivimos.
En la terapia, el paciente es invitado a que pase revista a su vida y en particular a las relaciones que en la actualidad tienen importancia, tratando de poner en claro las ilusiones en las que se fundan sus deseos, sus sentimientos, sus valores y su conducta habitual. El objetivo es alcanzar la individuación cuyo núcleo es la consecución de su libertad interior, perjudicada, según Horney, por las normas pedagógicas y culturales.



3.Harry Stack Sullivan
Conceptions of Modern Psychiatry (1947, repr. 1966)
Interpersonal Theory of Psychiatry (edición a cargo de H. S. Perry y M. L. Gawel, 1953, repr. 1968)
Schizophrenia as a Human Process (1962, repr. 1974).
Herbert "Harry" Stack Sullivan ( 1892 - 1949) fue un psiquiatra estadounidense cuyo trabajo en psicoanálisis estuvo basado, a diferencia de las observaciones más abstractas del inconciente de Sigmund Freud y sus discípulos, en observaciones directas y verificables de sus pacientes.
Desarrolló una teoría psiquiátrica basada en relaciones interpersonales en que un prolongado asalto al yo interno del individuo ("self system"), en situaciones de agresión psicológica extrema, podría causar la esquizofrenia.
Junto con Clara Thompson, Karen Horney, Erich Fromm, Erik H. Erikson y Frieda Fromm-Reichmann, Sullivan construyó los fundamentos para comprender al individuo basado en la red de relaciones interpersonales en la que éste se encuentra. En esta teoría, los males objeto de estudio y tratamiento de la psiquiatría, son en un grado considerable producto de las fuerzas culturales. En la terapia, se ha de poner atención en las interacciones (llamadas por otros autores "relaciones objetales") más que en lo "intrapsíquico". Esta búsqueda de satisfacción mediante el encuentro personal con los otros llevó a Sullivan a considerar la soledad como la más dolorosa de las experiencias humanas. Llevó la psicoterapia más allá de los límites del psicoanálisis freudiano, al tratamiento de la esquizofrenia.
El modo de armonizar o no el mundo interno y el externo le parece a Sullivan revelador; propone tres modos a través de los cuales el ser humano se maneja con ambos mundos: protáctico (indiferenciación entre los interior y lo exterior-infancia-); paratáctico (reacccionar a otro no de acuerdo a el-exterior- sino a expectativas incorrectas –interiores-) y sintáctico (las premisas son válidas y las derivaciones lógicas y coherentes).
El "sí-mismo" o "sistema del yo" (self system) es una configuración de rasgos de personalidad desarrollados en la infancia para evitar la ansiedad y amenazas al autoestima. Es un sistema guía respecto a relaciones yo-tú, llamadas por Sullivan "integraciones paratáxicas". Las formas como se desarrollan esas relaciones pueden hacerse rígidas y dominar los patrones de pensamiento del adulto, limitando sus acciones y reacciones respecto al mundo y cómo lo ve. Las consecuentes inadecuaciones de juicio se llaman "distorsiones paratáxicas". La terapia consiste en ofrecer información y corregir la errónea, reducir las distancias interpersonales.




Psicología del yo: Anna Freud, Hartmann, Kris, Erikson.
1. Anna Freud: “El yo y los mecanismos de defensa”.
Las principales contribuciones de A. Freud fueron las referentes a los mecanismos de defensa y el análisis de niños. Su técnica con niños era tuvo el apoyo de su padre y por ello fue perseguida por los seguidores de Melanie Klein, quien atribuyó a la mente del niño de funciones no propuestas hasta entonces como un superyo temprano y otras funciones fundantes del psiquismo. Anna Freud tenía un enfoque más psicoeducativo. Veamos brevemente la definición de las defensas que propuso Anna Freud:
- Represión: Proceso por el que un impulso o idea inaceptable se torna inconsciente. Es la defensa por excelencia, incluso S. Freud llegó a afirmar que la teoría de la represión era la piedra angular sobre la que descansaba todo el edificio del psicoanálisis.
- Regresión: Un retorno a formas anteriores del funcionamiento psíquico. La persona intentaría así evitar la angustia volviendo a una etapa anterior del desarrollo.
- Formación reactiva: Proceso por el que un impulso o deseo inaceptable es controlado por la exageración de la tendencia opuesta. Por ejemplo, la castidad puede ser una formación reactiva frente al deseo sexual vivido como inaceptable.
- Anulación retroactiva: Proceso por el que la persona se comporta como si una idea o acción anteriores que resultan amenazadoras no hubieran tenido lugar.
- Introyección: Proceso por el que la persona coloca dentro de sí lo que en realidad está fuera. Típicamente, el super-yo está conformado por la introyección de las figuras parentales.
- Proyección: Proceso por el que la persona coloca fuera de sí, en otra persona u objeto, sentimientos, deseos o carácterísticas propias. Por ejemplo, suponer de otro sentimientos agresivos hacia uno mismo cuando es uno quien los tiene hacia el otro pero se los niega.
- Aislamiento: Proceso por el que la persona aísla un pensamiento o un evento, rompe así sus conexiones con el resto de sus vivencias y evitando, por tanto, que forme parte de su experiencia significativa.
- Vuelta contra sí mismo y transformación de lo contrario: Estos dos procesos están tan ligados que se considera imposible describirlos por separado. Parten de la idea de que los instintos son capaces de sobrellevar una transformación. Los dos ejemplos clásicos para ilustrar estas transformaciones son el sadismo-masoquismo y el voyeurismo-exhibicionismo.
- Sublimación: Proceso por el que un instinto (de componente sexual o agresivo) es derivado hacia un fin diferente. En general se acepta que las verdaderas sublimaciones son socialmente aceptables. La actividad artística y la investigación intelectual se consideran ejemplos de sublimaciones.

2. Eric Erikson: Identidad.
Uno de los psicoanalistas más ampliamente citados y respetados fuera de los círculos psicoanalíticos. La claridad, la falta de dogmatismo, la perspicacia y la utilidad clínica le mantienen aún hoy en día entre los autores más influyentes.
El concepto de desarrollo del yo como garante de estabilidad psíquica es central en la teorización de Erikson. Las cualidades del yo surgen de los períodos críticos del crecimiento, en los que la persona muestra que su yo es lo bastante fuerte como para integrar el programa de desarrollo del organismo con los requerimientos de las instituciones sociales. El estudio de estas etapas en las que el hombre despliega, o fracasa en el intento de desplegar, cada una de las cualidades constitutivas del yo, es quizá la aportación de Erikson más ampliamente difundida. Postula ocho edades del hombre, en cada una de las cuales presenta la cualidad correspondiente y su par antitético.
- Confianza básica contra desconfianza básica: se desarrolla sobre todo en la relación con la madre al principio de la vida. El fracaso en alcanzar esta confianza puede dar lugar en la vida adulta a estados esquizoides y depresivos. Corresponde a la etapa oral de la teoría freudiana. Virtud básica de esta etapa: esperanza.
- Autonomía contra vergüenza y duda: en esta etapa el logro de autocontrol sin la pérdida de autoestima da origen a un sentimiento perdurable de buena voluntad y orgullo. Por el contrario, un sentimiento de pérdida del autocontrol y de un excesivo control de otros da origen a una propensión duradera a la duda y a la vergüenza. Corresponde aproximadamente a la etapa anal. Virtud básica: fuerza de voluntad.
- Iniciativa contra culpa. El desenvolvimiento correcto de esta etapa agrega a la autonomía la cualidad de objetivo, de planeamiento y de placer por la actividad; el fracaso en lo anterior lleva a la resignación y a la culpa. Corresponde a la fase edípica. Virtud básica: propósito.
- Industria contra inferioridad: aparece el completar un trabajo mediante una atención sostenida y la perseveración. Es la etapa en que los niños reciben instrucción sistemática. El fracaso aquí se traduce en sentimientos de inadecuación y de inferioridad. Corresponde a la etapa de latencia (de 8 a 13 años). Virtud básica: capacidad.
- Identidad contra confusión de rol: el logro aquí es la identidad yoica como experiencia acumulada de las capacidades del yo, la confianza en la continuidad de uno mismo. El peligro de esta etapa es la confusión que puede dar lugar a sobreidentificaciones con personas, estereotipos o rasgos distintivos (raza, clase, grupo). Corresponde a la adolescencia y primera juventud. Virtud básica: fidelidad.
- Intimidad contra aislamiento: la capacidad de entregarse a afiliaciones y asociaciones concretas con otros define la intimidad. El fracaso llevaría al distanciamiento de los demás y al aislamiento. Corresponde al logro del nivel genital de la teoría freudiana. Va de los 20 años a la edad madura. Virtud básica: amor.
- Generatividad contra estancamiento: generatividad es la preocupación por establecer y guiar a la nueva generación. Si esto falla tiene lugar una regresión a una necesidad obsesiva de pseudointimidad, y el sentimiento es de estancamiento y empobrecimiento. Corresponde a la edad madura. Virtud básica: cuidado de otros.
- Integridad del yo contra desesperación: es la aceptación del propio y único ciclo de vida, el sentimiento de armonía con el propio estilo de vida. El fracaso aquí, que es el fracaso en la vida, lleva a la desesperación: el tiempo que queda es corto para intentar otra vida. Corresponde a la vejez. Virtud básica: sabiduría.



Teoría de las relaciones objetales: Melanie Klein y Grupo Británico de Relaciones Objetales.

1. Melanie Klein (Envidia y Gratitud, Sobre la identificación)
Fundadora de la Escuela de Relaciones Objetales y de La Sociedad Psicoanalítica de Londres, fundadora de la Técnica del análisis de los niños, consistente a través del juego (después Winnicott lo ampliaría al tratamiento). Propone, influida por Fairbairn el concepto de posición (esquizo-paranoide y depresiva): fases del desarrollo, subdivisiones de la etapa ora, primeros tres-cuatro meses la esquizo-paranoide y en los siguientes la depresiva). En la posición esquizoparanoide el bebé no reconoce personas sino que se relaciona con objetos parciales, los disocia en buenos y malos (pecho bueno-pecho malo), esto se produce al proyectar la agresión y la envidia. En la fase siguiente –depresiva- integra en un único objeto lo malo y lo bueno, el objeto total. Tras haber atacado al objeto durante la fase esquizoparanoide surge la ansiedad depresiva, la culpa y el deseo de reparación.
Klein considera la ansiedad como la respuesta del yo al instinto de muerte. La ansiedad paranoide se debería a la proyección del instinto de muerte sobre uno o varios objetos, a los que, a partir de entonces, se siente como perseguidores. La ansiedad tiene que ver con que estos perseguidores lleguen a aniquilar al yo y al objeto ideal. Esta ansiedad se origina en la posición esquizo-paranoide. La ansiedad depresiva, por su parte, viene motivada por la posibilidad de que la propia agresividad aniquile al propio objeto bueno. Se la experimenta tanto por el objeto como por el yo que, al identificarse con el objeto, se siente amenazado. Esta ansiedad tiene su origen en la posición depresiva, cuando ya se percibe al objeto como total y el bebé capta su propia ambivalencia.
Klein aplica el análisis desde los dos años a través de la técnica del juego, el juego sustituye a la asociación libre en el adulto y permite acceder a las fantasías inconscientes del niño.
Las fases del proceso típico en el análisis de niños son: a)recogida (activación) de la transferencia; b)evitación de confusiones (de localización o “geográficas” y zonales), c)inicio de la posición depresiva o elaboración-insight- y d)proceso de “destete” o separación.
2. John Bowlby (El Apego)
La teoría del apego está altamente reconocida como una buena explicación científica de los comportamientos de infantes y de deambuladores, y en el campo de la salud mental infantil. Es duro de imaginar cualquier trabajo clínico con un infante o un deambulador que no sea sobre el apego, siendo deseable con tal punto que ha sido mostrado ser un aspecto esencial al desarrollo de ese periodo de edad.
Siguiendo las ideas fuerza de Bowlby, pocos investigadores estables del desarrollo infantil y otros han sugerido intervenciones apropiadas de salud mental en las relaciones sensiblemente emocionales con hijos adoptados y los adultos. Esas aproximaciones usando técnicas testeadas que no solo son congruentes con la teoría del apego, sino con otros principios establecidos del desarrollo infantil. Además, cercanamente a todas las aproximaciones del eje central para la prevención y tratamiento de desordenes del apego usando la teoría del apego.
Fue supervisado por Melanie Klein. Su interés por niños maladaptados y delincuentes hace confluir su teoría con otras como la de Winnicott (falso self) y Balint (falta básica).
3. Donald Woods Winnicott (Realidad y Juego)
Célebre pediatra y psicoanalista inglés. Se posicionó en un grupo intermedio entre los kleinianos y los seguidores de Anna Freud. La aportación más importante se refiere a Los objetos transicionales, los fenómenos transicionales y el espacio transicional. Un espacio para crear lo dado. Acuña el concepto de holding, la función de sostén de la madre, de proveer al bebé de un marco de seguridad, confianza, una matriz afectiva para que el niño pueda expresar su gesto espontáneo, en la medida en que esto no es asi, el bebé crece desarrollando una postura forzada para satisfacer a la madre y se forma un falso self. El objeto transicional, que puede ser un muñeco o una prenda de ropa es la primera posesión “no-yo”, la relación del bebé con ellos se da en esa zona intermedia de la experiencia (transicional). Winnicott reclama la atención sobre los siguientes puntos:
- La naturaleza del objeto.
- La capacidad del niño para reconocer el objeto como “no-yo”.
- La situación del objeto: dentro, fuera, en el límite.
- La capacidad del niño para crear, idear, imaginar y originar un objeto.
- El comienzo de un tipo afectuoso de relaciones de objeto.
Los fenómenos transicionales son normales y permiten al niño efectuar la transición del narcisismo infantil al amor objetal y de la dependencia a la autoconfianza.
La madre que ejerce la función de holding, handling y objet-presenting es la madre suficientemente-buena (good-enough mother). La técnica de tratamiento consiste en el juego con el niño a través de garabatos y otras herramientas del autor. La terapia consiste en ofrecer oportunidades para el tipo de experiencia y para los impulsos creadores, motores y sensoriales que constituyen la esencia del juego.
4. Fairbairn. Enfoque psicopatológico.
Este autor aporta una propuesta sobre la génesis de los trastornos psicopatológicos en coherencia con su adscripción a la teoría de objeto. Sugiere que la esquizofrenia y la depresión están ligadas a los trastornos del desarrollo durante la etapa de dependencia infantil. Las otras neurosis reflejarían la operación de diferentes técnicas (obsesiva, histérica, fóbica y paranoide) durante la etapa de semiindependencia, que se usan para manejar los objetos aceptados y rechazados. Fairbairn describe estas cuatro técnicas como sigue:
- Técnica obsesiva: Localiza al objeto bueno y al malo dentro de sí mismo, identificándose con el bueno y considerando al malo un contenido extraño al que debe controlar.
- Técnica histérica: Localiza al objeto bueno fuera de sí mismo y al objeto malo dentro de sí mismo.
- Técnica fóbica: Localiza a ambos objetos fuera de sí mismo o, imaginándose a sí mismo protegido por el objeto bueno pero con riesgos de ataques del objeto malo.
- Técnica paranoide: Localiza al objeto bueno dentro y al malo fuera, identificándose con el objeto bueno pero concibiéndose como sujeto de persecución por parte de objetos externos a sí mismos.
- Estas cuatro técnicas son consideradas por Fairbairn como procesos normales del desarrollo que bajo determinadas condiciones darán lugar a neurosis.
Jacques Lacan. Escuela “Lacaniana”. El retorno a Freud. El iconsciente está estructurado como un lenguaje.
Fundador de la Escuela freudiana de París. Ha vinculado la lingüística y el Psicoanálisis desde un enfoque estructuralista, influido por Ferdinand de Saussure (lingüística), Levi-Strauss (antropología estructuralista) y filósofos como Hegel y Heidegger..
- Establece la diferencia entre placer y goce.
- Propone el lenguaje como estructurador del sujeto. El lenguaje es del inconsciente y éste está estructurado y ordenado como un lenguaje según las reglas de condensación (metáfora) y desplazamiento (metonimia). El sujeto está escindido entre su discurso superficial consciente y su discurso inconsciente, el análisis se encarga de marcar esos cortes con la técnica de la escansión, que consiste en interrumpir la sesión.
- El signo lingüístico está compuesto por significante (lo sincrónico) y significado (lo diacrónico).
- Critica la noción lógica de Verdad: el conocimiento es producto del lenguaje y sólo posibilita verdades a medias. La verdad, al encontrarse del lado de lo real, es insoportable e incompatible con el Yo.
- A partir de la segunda tópica freudiana describe los registros del aparato psíquico:
o Lo Real (no sé): diferente de la realidad (no lo sé); lo real es lo que escapa al lenguaje y tiene que ver con la escisión fundamental, con el desconocimiento.
o Lo Imaginario: el orden en que se va constituyendo el Yo a partir de la imagen del otro (Estadío del Espejo).
o Lo Simbólico: el orden instaurado por la palabra, externo y preexistente al sujeto.
- La constitución del sujeto va pasado por dos registros:
o Estadío del espejo (6-18 meses): la madre ocupa el lugar de lo imaginario dando al niño lo que desea, dándole identidad. El niño se identifica con el deseo de la madre: “El deseo del hombre es el deseo del otro”. Es un momento en la evolución del sujeto humano en el cual, a través de una identificación primordial con propia imagen, el niño anticipa una vivencia de unidad (gestalt), precursora de la constitución del yo.
o Conflicto Edípico: aparece el tercero, el padre que nombra. La Ley del Padre es la función paterna que prohíbe al niño el objetote deseo (el incesto).
- Lacan reivindica la importancia básica de la palabra en la cura psicoanalítica.



Heinz Kohut. Psicología del Self. (Los dos análisis del Sr. Z)
Resta importancia al complejo de Edipo y se centra en el self. Considera al bebé como una entidad estándar que ha tenido un desarrollo inadecuado por unos padres carentes de empatía. Durante el análisis el analista ha de permanecer en contacto con los esfuerzos de maduración del paciente, apoyándolos de forma diferente a como lo hicieron los padres. Los pilares de la técnica son la introspección y la empatía.
Otto Kernberg (Desórdenes fronterizos y narcisismo patológico)
Cambia el encuadre psicoanalítico clásico para atender a pacientes de organización borderline, donde estarían los trastornos de personalidad límite y otros. Se centra en el aquí y ahora, en la transferencia pero sin facilitar la regresión por la fragilidad yoica de estas personas.

Psicoterapias psicoanalíticas: centradas en el insight, de apoyo, breves y focales.
Este enfoque supone una serie de modificaciones de la técnica clásica, principalmente referidas a la duración del tratamiento y a la actitud del terapeuta. En general, esta orientación limita la duración de la terapia y requiere una actitud más activa del terapeuta.
Se suele trabajar focalizando los problemas, atendiendo a los determinantes actuales del conflicto y fortaleciendo y reforzando las áreas no conflictivas del sujeto.
Históricamente fueron Sandor Ferenczi y Otto Rank, psicoanalistas contemporáneos de Freud, los primeros en proponer modificaciones al método clásico, reduciendo la extensión del tratamiento y proponiendo una participación más activa y directiva del terapeuta. Plantearon enfatizar más la relación paciente-terapeuta y cómo éste transfería hacia aquél los sentimintos relacionados con figuras relevantes de su vida, en lugar de centrarse en el pasado del paciente.
Aunque sus propuestas no tuvieron eco en su vida fueron recogidas por Franz Alexander, quien estudiando tratamientos que habían tenido que ser acortados por alguna circunstancia encontró que no se confirmaban los supuestos clásicos de mayor duración-mayor profundidad en la conducción de la cura. Alexander (conocido también por sus aportaciones en psicosomática) alentó la postura activa del terapeuta y el adecuarse a las necesidades del paciente para conseguir una relación más realista y emocional con él. A la consecución de lo anterior Alexander la llamó experiencia emocional correctiva, y de su logro hizo depender el éxito de la terapia. Se enmarca dentro de la Psicoterapia Psicoanalítica: técnicas más breves, menos regresivas, que enfatizan la resolución de problemas, el mantenimiento o restablecimiento del nivel de funcionamiento habitual en vez de la reorganización del carácter. No se trata de resolver sistemáticamente los conflictos inconscientes sino que más bien intenta solucionar algunas resistencias y reforzar otras.



- Terapias centradas en el insight.
Se intenta lograr la resolución de conflictos derivados y la eliminación de las defensas patológicas intentando lograr un desarrollo de la capacidad de insight sobre los núcleos del conflicto. Se fomenta la alianza terapéutica: el terapeuta adopta el papel de experto docente siendo cálido, espontáneo y activo.
- Terapias de Apoyo.
Centradas en minimizar la ansiedad para que el paciente pueda volver al nivel de fucionamiento previo a la crisis en relación a sus limitaciones, aparte de aprender nuevas conductas en el proceso de la terapia. Indicada para sujetos muy afectados que se han descompensado de forma brusca y reciente (trastornos de personalidad y psicosis).
El terapeuta tiene un papel de educador directivo: aconseja, fomenta la discusión, selecciona los temas.
Se recomienda una ayuda inmediata a cualquier hora del día y de corta duración (desde unos minutos a una hora). Se puede requerir la hospitalización y el uso de medicamentos.
No se realizan interpretaciones transferenciales excepto cuando es estrictamente necesario debido al desarrollo de una transferencia negativa.
Se pone el énfasis en los hechos externos.
- Psicoterapia Psicodinámica Breve y Focal.
Nacen de las intervenciones en crisis y del propio Psicoanálisis. Autores pioneros importantes son Fenichel, Davanloo, Bellak y Small, Sifneos, Malan y otros.
- Tratan un problema concreto o ayudan a afrontar un conflicto importante de la vida del sujeto. La técnica se basa en la focalización, es decir, en delimitar muy bien el problema nuclear. El tratamiento se centra en dicho problema y permite al paciente que acceda a sus emociones, reviviendo el conflicto en el aquí y ahora. El “foco terapéutico” es una formulación amplia e integradora de los problemas del cliente, conteniendo tanto los síntomas como los componentes psicodinámicos (conflictos no resueltos). Los objetivos son limitados pues “no trata de reconstruir la personalidad o curar”.
- El terapeuta es muy activo, flexible y evita que el foco se vaya a otros problemas. Los encuentros son cara a cara y a veces se graban las sesiones.
- Se mantiene desde el principio una actitud de optimismo y esperanza verbalizada desde el principio por el terapeuta.
- Se hacen interpretaciones tempranas de las transferencias.
- Los criterios de selección para esta terapia son: reciente aparición del problema, psicopatología no severa, presencia de al menos una relación heterosexual a lo largo de la vida, capacidad para enfocar el conflicto, buena introspección, capacidad para relacionarse bien con el terapeuta y para enfrentar la realidad, motivación para el tratamiento.
* David Malan: Psicoterapia focal. Un primer factor diferenciador de sus propuestas es una cuidadosa selección de los pacientes para establecer las motivaciones de la demanda de la terapia y la estructura de la personalidad. A partir de esto se trata de establecer el foco terapéutico. Se entiende por foco una formulación amplia e integradora de los problemas del paciente, conteniendo tanto los síntomas como los componentes psicodinámicos, como, por ejemplo, los conflictos no resueltos. El cambio terapéutico, según Malan, vendría producido por la interpretación activa de los sueños, la fantasía y la transferencia, especialmente el nexo transferencial con los padres.
* Peter Sifneos: Psicoterapia evocadora de ansiedad de corta duración, que enfatiza la activación de ansiedad. A través de la ansiedad se moviliza al paciente para resolver su conflicto y aliviar la sintomatología. Está basada en la introducción del conflicto central desde la primera sesión. Malan lo hacía a través de interpretaciones, esta maniobra es provocativa y desencadena la ansiedad. La interpretación básica es la continua interpretación de las reacciones negativas. Se intenta que el paciente no pierda la atención sobre las estrategias que usa para evitar la ansiedad en sesión. La aplicación de este modelo requiere una cuidadosa evaluación previa de los pacientes para descartar a aquellos que no puedan tolerar un novel creciente de ansiedad.
* Habib Davanloo: Psicoterapia dinámica de corta duración. Parece ser aplicable a un abanico más amplio de pacientes que los modelos presentados hasta ahora. El papel del terapeuta de este modelo es descubrir temas que activan sus resistencias. El terapeuta debe retar estas resistencias, lo que provocará la ira del paciente. Éste manejará su ira de acuerdo a sus pautas habituales, manejo y pautas que serán sistemáticamente interpretadas por el terapeuta tratando de establecer e nexo entre la transferencia en la terapia y el comportamiento con figuras significativas del pasado y del presente del paciente.
* L. Pinkus: Psicoterapia Psicoanalítica Breve, añade a los planteamientos psicoanalíticos conceptualizaciones sistémicas y así define las características y objetivos principales de su terapia del siguiente modo: una técnica de exploración de la personalidad, fundada en la teoría psicoanalítica, que tiene por meta la modificación del sistema de personalidad para transformarlo de “cerrado” en “abierto” y el restablecimiento de un equilibrio homeostático dentro de un período de tiempo determinado.
* Bellak: (PBIU); Psicoterapia Breve, Intensiva y de Urgencia, en el extremo de la reducción del tiempo del tratamiento está este tipo de psicoterapia, de unas cinco o seis sesiones una vez a la semana, más una sesión de seguimiento un mes después. Esta propuesta se desarrolló en el contexto de la psiquiatría y salud mental comunitarias y se basa en las necesidades de esta última, siguiendo el concepto de medicina de urgencia como paradigma. Su práctica requiere, según Bellack, una habilidad y experiencia específicas. En este enfoque se selecciona objetivos y problemas en lugar de seleccionar pacientes y se considera esencial una conceptualización aproximada, formular los conceptos de manera clara y usar un estilo de comunicación adecuado.

Psicoterapia Familiar Psicodinámica: N. Ackerman
Ackerman propuso entender la familia como una unidad social y emocional, propuesta en la que fue pionero. Desde un punto de vista conceptual, señaló que las familias con problemas comparten un defecto común: ninguno o casi ninguno de sus miembros ha desarrollado los recursos y habilidades personales necesarias para funcionar como adultos autónomos. Sin embargo, a pesar de esta comunalidad, Ackerman ve una diferencia esencial entre la calidad de las interacciones emocionales de la familia que genera un miembro neurótico y la que genera un miembro psicótico:
- Familia neurótica: establece el “tabú” “el hijo no debe ser diferente”.
- Familia psicótica: establece el “tabú” “el niño no debe ser”.
Opina que los conflictos familiares pueden estar controlados, compensados o descompensados. El terapeuta debe establecer hasta dónde el conflicto induce un daño progresivo en las relaciones principales, perturba la complementariedad en las relaciones de roles y predispone así a la ruptura de la adaptación individual.
En lo referente a la terapia, sostiene Ackerman que debe basarse en una formulación diagnóstica unificada de los procesos dinámicos de la vida familiar y tiene que abarcar técnicas dirigidas a las múltiples relaciones que se relacionan dentro de la familia y a los procesos de adaptación de la familia a la comunidad.
http://www.aperturas.org/15alamo.html Recomendado por Rodrigo Córdoba Sanz.

Psicoterapias. Psicoanálisis. Aspectos Fundamentales.

· Psicoanálisis
El psicoanálisis es una disciplina fundada por Freud donde se pueden encontrar tres niveles:
- Un método de investigación de la psique. Intenta esclarecer las producciones inconscientes a través de sueños, lapsus, actos fallidos y a través del lenguaje. El método se basa en las asociaciones.
- Un método de psicoterapia basado en la transferencia, el análisis de las resistencias y el deseo.
- Un conjunto de teorías psicopatológicas y psicológicas.
o Los distintos enfoques comparten:
§ Determinismo y significado de la conducta: nada es causal, todo está determinado.
§ Determinación múltiple de la conducta: influyen en ella muchas variables.
§ Énfasis en lo inconsciente.
§ El conflicto está en el origen de las neurosis: conflicto como lucha de fuerzas que buscan expresarse en un ambiente que demanda su inhibición.
§ El psicoanálisis, heredero de la neurofisiología (Freud) es mecanicista –aparato psíquico- y humanista –sujeto singular, énfasis en el conflicto interno-.

Escuelas de Psicoanálisis:
- Alfred Adler: la líbido no es algo puramente sexual. Crea la Psicología Individual. Se le considera pionero de la psicología comunitaria. Introduce el sentimiento de inferioridad.
- Carl Gustav Jung da una interpretación más amplia de la líbido y la considera como energía anímica. Funda la escuela de Psicología Analítica. Introduce los arquetipos.
- Wilhelm Reich escribe “Análisis del carácter”. Su actitud es más activa, analiza las resistencias caracteriológicas. Introduce el concepto de “Orgón”. Desarrolla el método de la “vegetoterapia caracterioanalítica” (de la que fue heredero Alexander Lowen –Bioenergética-).
- Sándor Ferenczi: comenta el desarrollo del sentido de la realidad y matiza el concepto de contratransferencia que fue visto al principio como un impedimento. El “infant terrible” le llamaba Freud.
- Otto Fenichel: aboga por la adecuación del psicoanálisis a distintas culturas.
- Karl Abraham formó a analistas como Franz Alexander (Medicina psicosomática y concepto de –experiencia emocional correctora-); Melanie Klein (hora de juego analítico con niños, “Sobre la Identificación”, “Envidia y Gratitud”); Karen Horney (“La personalidad neurótica de nuestro tiempo”, neofreudiana).


Actualizaciones del psicoanálisis:
- Se enfatiza el yo y las fuerzas motivacionales inconscientes –ego-psychologist-. En el yo ocurren las actividades psicológicas de mayor importancia: memoria, percepción, control de impulsos, relaciones interpersonales, etc. Anna Freud (“El yo y los mecanismos de defensa”), Hartmann y Kris fueron sus más exponentes. Tuvo mucho desarrollo en EEUU.
- Se enfatiza el papel de las experiencias tempranas en el desarrollo de la personalidad. Freud se centró en el Edipo (sexto año), sin embargo Klein postuló un Edipo y un Superyo temprano, Jacobson, A, Freud, Margaret Mahler y Bowlby desarrollaron sus propias teorías.
- Aplicación del Psicoanálisis a niños, psicóticos e individuos con diversos tipos de desórdenes del carácter, además de su empleo en situaciones no clínicas, por ejemplo grupos (Wilfred Bion-“Experiencia en grupos”-).
- En la psicopatología se pone el énfasis en la deprivación (Winnicott-“Deprivación y delincuencia”) y el conflicto interpersonal (H.S. Sullivan).

Evolución de la obra de Freud:
- Etapa prefundacional, preanalítica (1886-1895): clasifica las diferentes neurosis buscando un método de tratamiento. La etapa termina con la publicación de “Estudios sobre la histeria”. Teoría de la Seducción (luego la abandonaría), según ella: Un acto de seducción en la infancia que le provocaría posteriormente al paciente un efecto traumático y de manera tardía, por intermediación de un segundo acontecimiento que haría surgir en él un acto de represión dirigido hacia la seducción sufrida en la infancia y con ello el nacimiento del síntoma neurótico.
- Etapa fundacional (1895-1900): adopta como principal método el de la asociación libre. Formula el Complejo de Edipo. Abandona la teoría de la seducción en la etiología de la histeria -proton pseudos-. Clasifica las neurosis según su etiología:
o Neurosis: tienen su origen en la vida sexual actual.
o Psiconeurosis: tienen su origen en el abuso. Abandonaría esta teoría porque el inconsciente no distingue entre realidad y fantasía de forma que se pueden reconstruir fantasías de la vida sexual pasada.
- Psicología del Ello (1900-1914): elabora su teoría en torno a la Líbido (energía de la pulsión sexual, fuente de la energía psíquica). Las pulsiones libidinales pueden descargarse, sublimarse, etc. Las transformaciones de la Líbido modulan la elección de objeto, relaciones interpersonales y la estructura del carácter. La neurosis es fruto de una fijación en una fase del desarrollo psicosexual o de una regresión a ésta. En 1899 escribe “La interpretación de los sueños”, es publicado en 1900. Allí se expone la Primera Tópica: Conciente, preconciente, inconciente. También aparecen los mecanismos de censura, represión y resistencia. Conceptualiza los sueños como deseos sexuales reprimidos e inaceptables, siendo un proceso regresivo en tres sentidos: 1) Tópico: del conciente al inconciente; 2) Temporal: del presente a la infancia; 3) Representacional: de la codificación simbólica a la pictórica. En los sueños funcionan los mecanismos de condensación y desplazamiento. En 1904 publica “Psicopatología de la vida cotidiana”, donde analiza los actos cotidianos o parapraxias. En 1905 publica “Tres ensayos sobre Teoría Sexual”, donde desarrolla las etapas de sexualidad infantil, aborda los cambios sexuales.
- Psicología del Yo (1914-1939): fase de revisión y sistematización. En 1915 publica “Introducción a la Metapsicología”, donde la describiría como un sistema que describe los hechos desde el punto de vista topográfico, dinámico y económico. En 1920 publica “Más allá del principio del placer”, concibe el principio del placer limitado por el principio de realidad. En esta obra presenta su teoría de Eros y Thanatos, pulsión de vida y de muerte. Según la teoría psiconalítica el objeto de la pulsión es elegido en su forma definitiva en función de las vicisitudes de la historia del sujeto. En 1923 pulica “El Yo y el Ello”, desarrolla en él la Segunda Tópica. El Yo se ha desarrollado a partir del Ello, es en gran parte inconsciente y proporciona identidad y estabilidad al sujeto asegurándole la autoconservación al mediar entre el Ello y el Superyó.
o El Superyó es heredero del complejo de Edipo y tiene tres funciones:
§ Autoconservación.
§ Conciencia moral o censura y aparición de la culpa.
§ Función del ideal del YO (modelo al que el sujeto intenta adecuarse). Existe una tensión conflictiva entre el yo y el ideal del yo.
- La neurosis sería el conflicto entre esas instancias psíquicas y la terapia trata de aliviar al Yo de las presiones del Ello y el Superyó para que adquiera fuerza. Introduce la noción de Thanatos (Pulsión de muerte) que se relacionaría con el principio de Nirvana, tendencia a volver al estado inorgánico.
- Formula los mecanismos de defensa en Psicología de las masas y análisis del yo (1921) que desarrollaría su hija en 1936 y realiza estudios antropológicos: Tótem y Tabú (1913-1914) y otros sobre la cultura: El Porvenir de una ilusión (1927), El Malestar en la cultura (1920).
· Métodos para explicar las funciones de la conducta.
- Modelo topográfico: existen tres instancias (primera tópica):
o Inconsciente: ilógico, atemporal. Regido por el proceso primario, que va de la mano del principio del placer, la energía circula libremente. Sus contenidos son difícilmente accesibles a la conciencia, no siguen un orden cronológico.
o Consciente: situado entre el mundo exterior y los sistemas mnésicos, se encarga de la percepción, es la sede del pensamiento. Los procesos conscientes siguen las coordenadas espacio-temporales, están regidos por procesos secundarios más racionales y lógicos.
o Preconsciente: tiene contenidos no presentes en el campo de la conciencia pero si accesibles a ella. Pertenece al sistema de huellas mnésicas y está formado por representaciones de palabras. Está regido por procesos secundarios en el que la energía está ligada (representación con su carga de afecto) y este sistema controla el acceso a la conciencia.
o Entre estas instancias está la Censura que impide que la energía circule libremente de un lado a otro. Entre preconsciente y consciente selecciona. Entre preconsciente e inconsciente reprime.
- Modelo dinámico: los fenómenos mentales son resultado de fuerzas en conflicto. Freud tomó de Johann Friedrich Herbart (S.XVIII) la concepción asociacionista de la mente y el hecho de que la percepción es un juego de equilibrio entre fuerzas dinámicas (acuñó conceptos como el umbral mínimo de percepción y fue importante en estética y educación).
- El Síntoma es una formación de compromiso del inconsciente para resolver conflictos entre impulsos instintivos y defensas que se oponen. Esto supone una gratificación parcial de los instintos que rebaja la tensión, pero también un aumento de las sanciones del Superyó. Así, la psicopatología dependerá de la eficiencia y del valor adaptativo de los síntomas defensivos. En la patología neurótica la naturaleza de los síntomas está determinada:
o Por la calidad y cantidad de la vida instintiva.
o Por las defensas implicadas en modular y disfrazar su expresión parcial.
o Por la madurez de las defensas del sujeto.
o Por las sanciones en forma de culpa impuestas por el Superyó.
- Modelo económico: describe cómo se distribuye, transforma y gasta la energía sexual (líbido) que regula la conducta y la vida psíquica.
o En el proceso primario: la energía circula libremente y puede descargarse (sueños).
o En el proceso secundario: de forma elaborada, la energía queda vinculada, circulando de forma controlada. La catexia sería la relación entre necesidad (pulsión) y el objeto que la satisfaga.
- Modelo genético: describe el desarrollo de la personalidad a través de estadíos psicosexuales. Describe el paralelismo entre la maduración del organismo biológico y el desarrollo de las estructuras psicológicas relacionadas. Describe cómo se va trasladando el foco de la líbido (zona erógena) a varias fuentes de excitación corporal:
o Fase oral (0-18 meses): El placer sexual está ligado a la excitación de la cavidad bucal y de los labios. Kart Abraham divide esta fase en dos: oral precoz (succión) y oral sádica (morder).
o Fase anal (18 meses -3años): Anal-sádica en Freud, relacionada con el orden avaricia y obstinación. Kart Abraham la divide en dos: erotismo ligado a la evacuación (la pulsión sádica se asocia a la destrucción del objeto) y la anal-retentiva (la pulsión sádica se asocia al control posesivo del objeto). Los problemas relacionados con el exceso o defecto de control de impulsos o de rasgos de conducta equivalentes como la avaricia o el despilfarro son síntomas de fijación en la fase anal.
o Fase fálica o edípica (3 años-5 años): la tensión-gratificación está en los genitales, vía masturbación, micción, enseñar los genitales a otros o mirar los de otros. Se forma el Complejo de Edipo: interés sexual que el niño tiene por el progenitor del otro sexo. El conflicto se resuelve por la represión de los sentimientos amorosos y la identificación con el padre del mismo sexo. La resolución de este conflicto es muy importante para una correcta identificación con el rol sexual. Las experiencias de celos, competición y otros dan origen a la formación de la conciencia (Superyó). Basado en las lecturas de Sófocles sobre Edipo Rey.
o Fase de latencia (6 años-pubertad) no conflictiva, el foco está en el desarrollo cognitivo y en el aprendizaje consciente.
o Fase genital: la identidad psicológica se integra y madura a lo largo de la relación sexual e interpersonal íntima.
La FIJACIÓN sería el desarrollo detenido en una determinada fase. Ligazón privilegiada de la libido con objetos, imágenes, o tipos de satisfacción libidinal vinculados a los estadios pregenitales. Elementos de esta fase interferirán con los elementos de la maduración futura. Según Freud la fijación se debe a la frustración o a la gratificación excesiva. La fijación parcial permitiría seguir el proceso madurativo pero predispone a una regresión en fases posteriores. La regresión implica un retroceso a pautas de conductas anteriores. Se produce por un trauma, por un aumento de la tensión o porque las demandas posteriores del desarrollo son intolerables debido a que ha habido fijaciones parciales en fases más tempranas.
- Modelo estructural: divide el aparato mental en tres instancias psíquicas:
o El Ello: es la estructura más antigua de la que derivan las demás. No tiene percepción directa del mundo externo y sí del interno: intenta disminuir las tensiones que surgen de él mediante los procesos primarios. Su contenido es inconsciente, heredado, innato: contiene las representaciones inconscientes de los impulsos sexuales y agresivos (pulsiones de muerte: Thanatos) y recuerdos de experiencias de gratificación relacionadas con la seguridad/placer (pulsiones de vida: Eros). Es también la reserva energética de todo el aparato psíquico.
o El yo: se desarrolla a partir del ello debido a las modificaciones que la realidad le impone al Ello. Su principal función es la autoconservación frente al mundo exterior y frente a los impulsos internos del Ello. Cuando éstos son por el Ello que le exige y por la censura del Superyó. Es también el gran ejecutivo de la psique, se encarga de los procesos psicológicos de la percepción, aprendizaje y autorregulación. Maneja contenidos conscientes e inconscientes y los mecanismos de defensa. El yo también contiene una subestructura que en cierta manera cumple una función de ideal: Yo Ideal, distinta del Ideal del yo, que pertenece al superyó. Entre las funciones de yo, la “prueba de realidad” es la capacidad de diferenciar entre fantasía interna y realidad externa
o El Superyó: surge del Yo, como consecuencia de internalizar las normas de conducta parentales recibidas en los primeros años. Es el heredero del complejo de Edipo. Desempeña funciones de autoconservación del Yo. Representa la conciencia del sujeto, la ética y los valores morales de su cultura.
- La psicopatología surge por los conflictos entre Yo-Superyó y Yo-Ello. La tensión y ansiedad llegan a ser intolerables y encuentran su expresión de varias formas:
- Malestar vago (reacciones de ansiedad, ansiedad libre o flotante)
- Desplazamiento de esa ansiedad a un objeto (Caso Hans o Juanito, su angustia de castración hacia su padre la proyectó a un caballo).
- Expresión física de la ansiedad a través de la pérdida de funciones orgánicas (reacciones de conversión –aun se mantiene en el DSM-)
- Acting-out, célebre término para referirse a actos impulsivos fuera del espacio analítico.
· Mecanismos de defensa.
Son inconscientes. Protegen al sujeto de una excesiva carga pulsional. No son necesariamente patológicos. Estudiados principalmente por Anna Freud (El yo y los mecanismos de defensa, 1936).
- Represión: el más básico, del que parten todos. Es un proceso activo que trata de conservar fuera de la conciencia aspectos inaceptables de la vida profunda. Es muy clara en la histeria aunque desempeña un papel fundamental en toda la psicopatología y psicología normal.
- Escisión o Disociación: propuesto por M. Klein (splitting) y considerada como la defensa más primitiva contra la ansiedad y el mecanismo básico de la psicosis. Podemos distinguir la escisión del Yo, propuesta por Freud, típica de la psicosis y la escisión del objeto de Klein, considerada como defensa más temprana contra la angustia: el objeto al que tienden las pulsiones eróticas es dividido en un objeto “bueno” y un objeto “malo”.
- Proyección: atribuir características propias no reconocidas que provocan ansiedad a otra persona. Básica de la paranoia.
- Negación: el representante pulsional molesto no es reprimido, aparece en el inconsciente, pero el sujeto se defiende negándose a admitir que pueda ser una pulsión que le afecte personalmente. Es la manía se da una negación defensiva de la depresión.
- Idealización: es un proceso mental en virtud del cual se extreman las cualidades y el valor del objeto interno.
- Identificación proyectiva: se adoptan características de alguien a quien se admira. La personalidad se constituye mediante una serie de identificaciones, fundamentalmente de los padres, en el Superyó al terminar el Edipo. Melanie Klein.
- Aislamiento: aislar un pensamiento o comportamiento de forma que se rompan sus conexiones con otros pensamientos y otras representaciones o con el resto de la existencia del sujeto. Propio del pensamiento obsesivo.
- Anulación: el sujeto se esfuerza en actuar como si determinadas palabras, pensamientos o actos pasados no hubieran ocurrido. Para ello usan un pensamiento o acto con significación contraria (compulsión o pensamiento mágico).
- Formación reactiva: la energía pulsional es retirada de representaciones prohibidas y puesta en otras opuestas, autorizadas por el Superyó. (ej.: el pudor que se contrapone a los deseos de exhibición). El sujeto reprime los pensamientos censurables y los expresa con los opuestos. Típica del carácter obsesivo.
- Desplazamiento: Se trata de sustituir el verdadero deseo que provoca ansiedad por otro que no la provoca. También característico en el sueño, concentra la angustia en algo susceptible de ser controlado, sustituyendo la angustia insoportable por otra más tolerable.
- Condensación: es uno de los modos de funcionamiento fundamentales en los procesos inconscientes: una misma representación aglutina a distintas representaciones mentales más molestas.
- Sustitución: reemplazar el objeto libidinal por otro.
- Sublimación: sustituir un objeto o actividad por otro que tenga un valor social o ético más elevado.
- Racionalización: justificación racional de los sentimientos que se experimentan. Ernest Jones. Propio de caracteres obsesivos y narcisistas.
- Regresión: retornar a una fase anterior del desarrollo.
- Conversión: transposición de un conflicto psíquico y una tentativa de resolución del mismo por medios de síntomas corporales, motorices (parálisis) o sensitivos (anestesia, dolores localizados). Es el mecanismo básico de la histeria de conversión. La somatización es un mecanismo más amplio que la conversión. En la somatización la conexión simbólica entre síntoma y deseo reprimido sería mucho más oscura.
- Renegación o desmentida: trata de eliminar una representación molesta negando la realidad misma de la percepción vinculada a esta representación. La enunciación, bajo una forma negativa, de un pensamiento reprimido, que a menudo representa la única forma posible de retorno de lo reprimido. Entre la neurosis y la psicosis.
- Repudio o forclusión (Lacan): rechazo primordial de un significante fundamental fuera del universo simbólico del sujeto. Propio de la psicosis. Cuando se produce este rechazo, el significante está forcluido. No está integrado en el inconsciente, como en la represión, y retorna en forma alucinatoria en lo real del sujeto.


Relación esquemática entre mecanismos de defensa y psicopatología:
- Histeria: represión y conversión.
- Neurosis obsesiva: desplazamiento, aislamiento, anulación retroactiva.
- Neurosis fóbica: desplazamiento.
- Paranoia: identificación proyectiva. Proyección (Caso Schreber).
- Psicosis: escisión, negación y forclusión o repudio.
- Perversión: desmentida o renegación.

· La Neurosis.
Es una afección psicógena cuyos síntomas son la expresión simbólica de un conflicto psíquico que tiene sus raíces en la historia infantil del sujeto y constituyen compromisos entre los deseos y las defensas. El concepto “serie complementaria” se utiliza para explicar la etiología de la neurosis, en relación a la dialéctica interno-externo. Las distintas concepciones de Freud se resumen en:
1. Neurosis actuales: su origen está en el presente y los síntomas se deben a una falta o inadecuación de la satisfacción sexual.
a. Neurosis de angustia: neurosis que resulta de una acumulación de excitación sexual que se transformaría directamente en síntoma sin mediación psíquica (a diferencia de la histeria).
b. Neurastenia: fatiga psíquica de origen nervioso que abarca síntomas como fatiga, cefaleas, apatía. Procede de la psicastenia de Janet (dimensión del MMPI).
2. Neurosis de transferencia: en ellas la líbido está siempre desplazada sobre objetos reales o imaginarios, en lugar de estar retirada de estos sobre el yo (neurosis narcisistas; narcisismo secundario). Por ello son más accesibles de tratar ya que son susceptibles de formar una neurosis de transferencia dentro del tratamiento psicoanalítico.
a. Histeria de angustia: neurosis cuyo síntoma fundamental es la fobia. La fobia tiene como finalidad evitar la ansiedad provocada por un conflictivo instintivo mediante el desplazamiento del E ansiógeno al exterior.
b. Histeria de conversión: predominan los síntomas de conversión (caso de Dora. Estudios sobre la histeria).
c. Neurosis Obsesiva: el conflicto psíquico se expresa por medio de síntomas compulsivos (caso del hombre de los lobos). Se considera que es una regresión a la etapa anal-sádica.
3. Neurosis narcisistas: se caracterizan por el retiro de la líbido sobre el yo y abarcan el conjunto de psicosis funcionales. Con la introducción del narcisismo Freud articula tres líneas fundamentales de su indagación: la dinámica de la pulsión, el papel del yo y la naturaleza de la psicosis.
a. Esquizofrenia
b. Paranoia


· El Psicoanálisis como Terapia.
El psicoanálisis, repetimos, es un conjunto de técnicas, una teoría psicopatológica y un método de investigación. Perspectivas del psicoanálisis:
- Pone el énfasis en la experiencia emocional: abreacción y la asociación libre para liberar de la represión los recuerdos traumáticos.
- Da mucha importancia a la alianza terapéutica (Richard Sterba) y a la transferencia. Lo primero significa un contrato entre la parte adulta del paciente con el analista. Lo segundo es pilar fundamental de la técnica psicoanalítica clásica: El paciente revive aspectos significativos de sus experiencias de desarrollo proyectando o desplazando sobre el analista aspectos cruciales de su experiencia con figuras importantes en su historia del desarrollo. La transferencia puede ser el obstáculo más grande en la terapia pues implica que el sujeto elabore y tenga insights, y por otra su análisis ayuda a esclarecer los conflictos del paciente en el presente. Se trata de una repetición de prototipos infantiles, vivida con un importante sentimiento de actualidad. Por su parte, la contratransferencia se refiere a sentimientos positivos y negativos que el terapeuta experimenta hacia sus clientes, los cuales pueden interferir en la exactitud de la interpretación que hace el terapeuta.
- A la comprensión consciente del inconsciente lo llama insight, elemento crucial del tratamiento. Se llega al insight cuando el paciente conecta y reconoce elementos de la vida mental y emocional que antes habían sido preconscientes o inconscientes. El análisis de la transferencia es la forma de llegar al insight. Es lo característico de la cura psicoanalítica, lo que la diferencia de las psicoterapias psicoanalíticas.
- En el proceso terapéutico, a pesar de su motivación consciente, los pacientes usan maniobras para protegerse de los síntomas que suponen el conflicto (resistencias). Freud distingue 5 tipos de transferencias: 3 conectadas al Yo, una al Ello y otra al Superyó. Algunos de los ejemplos más típicos de resistencias son: silencios, postura rígida, retraso o falta de pago, ausencia de sueños, etc. El paciente en vez de permitir que acceda a la conciencia traslada esos elementos desde el pasado hasta el presente, desde los padres al psicoanalista formando la neurosis de transferencia.
- Las primeras entrevistas en psicoanálisis tienen como objetivo confirmar su indicación, realizar el diagnóstico dinámico e informar del encuadre terapéutico. Cuando en psicoanálisis se habla del setting nos referimos al encuentro privado entre dos personas, en un espacio adecuado, sesiones de 50-60 minutos de 3-5 veces por semana durante varios años. Se acuerdan cuestiones temporales, honorarios, duración de las sesiones, lugar, el diván o el sillón, compromiso del paciente y analista proporcionando el encuadre.







· Las reglas fundamentales.
- Regla básica o fundamental: que el sujeto muestre todo lo que viene a la mente sin ninguna exclusión no selección (por medio de la asociación libre).
- Regla de atención flotante: el analista debe escuchar al analizado manteniendo un nivel de atención peculiar, sin concentrarse en nada en particular y abierto a todas las comunicaciones (los contenidos inconscientes del paciente y los suyos propios).
- Regla de abstinencia: afecta a ambos. Ninguno puede pasar a actos motores los deseos reactivados en el propio proceso terapéutico. El terapeuta no debe satisfacer las demandas del paciente ni desempeñar los papeles que éste intenta imponerle.
- Regla de la neutralidad: el analista no debe emitir ningún tipo de juicio sobre lo que comunica su analizado, se mantiene neutral, no directivo, no evaluativo. Es como un espejo que devuelve el material del paciente sin distorsiones, mediante silencios y señalizaciones, esclarecimientos y otras intervenciones.

· Los instrumentos técnicos en la relación terapéutica.
- Para la producción de material: asociación libre, reacciones transferenciales y resistencias.
- Para el análisis del material se utilizan las siguientes técnicas:
o Clarificación: el analista sintetiza, resume y subraya la comunicación del paciente tanto en sus aspectos implícitos como explícitos, revela el modo y motivo de las resistencias, incluyendo sólo el nivel inconsciente y preconsciente.
o Confrontación: se dirige la atención del paciente hacia aspectos de su comportamiento de los que no se ha percatado adecuadamente. También se entiende por confrontación la técnica en la que el terapeuta muestra al paciente dos cosas opuestas con la intención de colocarlo ante un dilema para que vea la contradicción existente.
o Interpretación: elemento nuclear para el análisis del material asociado libremente. El terapeuta le comunica al paciente algo para hacerle consciente un fenómeno inconsciente y hacer consciente el significado, historia o causa inconsciente de un suceso psíquico. Una interpretación compleja exige integrar el conflicto actual, el infantil y la transferencia. La interpretación de los sueños es la vía regia para hacer consciente lo inconsciente. Se diferencia entre:
§ Contenido Manifiesto del sueño: narración del sueño que hace el paciente.
§ Contenido Latente: formado por restos diurnos, elementos del estado de vigilia del día anterior que se encuentran en las narraciones del sueño y en las asociaciones libres del paciente, pensamientos oníricos y deseos edípicos reprimidos.
· El contenido latente pasa al contenido manifiesto mediante los procesos de condensación y desplazamiento (mecanismos básicos del proceso primario), figurabilidad (representación en imágenes del contenido del sueño) y elaboración secundaria (reordenamiento de los contenidos para que no inquiete y se olvida fácilmente al despertar).
o El señalamiento: resalta un determinado aspecto de los contenidos del proceso, especialmente de las resistencias para que el sujeto se percate de ellas y las haga distónicas al yo (algo diferente a la confrontación que conlleva un enfrentamiento más enérgico)
o La elaboración (Working-through): exploraciones repetitivas, progresivas y elaboradas de las resistencias y de los materiales psíquicos más significativos que hayan salido a la luz para debilitar esas resistencias e integrar al Yo el material emergido desde el inconsciente.
o Procedimientos no analíticos: hipnosis, catarsis, sugestión y manipulación.
- En general la fase de inicio del Psicoanálisis se caracteriza por el desarrollo de la transferencia y el análisis de las resistencias; la fase media consiste en la interpretación del material de las resistencias potenciadas por la transferencia, así como por la evolución de ésta que permite el insight y el trabajo de elaboración. La fase de conclusión tiene lugar cuando el paciente ha revivido gran parte de su situación infantil y ha empezado a resolver los conflictos.
- En principio el psicoanálisis freudiano sólo está indicado para neurosis y en individuos que cumplen ciertas características: capacidad de reconocer que los síntomas son de naturaleza psicológica, tendencia a la introspección, capacidad de abstracción, tolerancia a la frustración, deseos de cambiar, esperanzas realistas, alto nivel de inteligencia. Los que quedaban excluidos eran los ancianos, retraso mental, psicóticos y problemas orgánicos.

Psicoterapias. Constructivismo.

· Técnicas Constructivistas
1. Terapia Cognitivo-Estructural de Guidano y Liotti.
El constructivismo nace de una serie de principios:
- El ser humano es participante proactivo de su propia experiencia, no es reactivo a lo que se le presenta. El conocimiento es interpersonal, evolutivo y proactivo.
- Los procesos que organizan la vida humana operan a niveles tácitos, no conscientes.
- La experiencia y el desarrollo son un proceso autoorganizado para mantener la coherencia e integridad interna.
- No podemos afirmar la validez del conocimiento sino su viabilidad.
- Se incluyen en este movimiento: Guidano, Liotti y Mahoney. Postulan unos elementos que la diferencian del racionalismo:
o Racionalistas: supremacía causal de lo cognitivo sobre lo emocional y conductual; existe una realidad independiente al observador que se representa en el cerebro que tiene la función de retener copias precisas de la realidad; se concibe la cognición de fuera hacia dentro; en la práctica es importante el componente psicoeducativo. Dentro de esta perspectiva están el entrenamiento y la reestructuración cognitiva.
o Constructivistas: se apoyan con fuerza en epistemología evolucionista: el conocimiento es el resultado de la evolución (Piaget). No reconocen la supremacía de la cognición sobre la emoción y la acción y no creen que se pueda adquirir un conocimiento verdadero de la realidad (defienden un realismo crítico). Critican con fuerza a las terapias cognitivas por apoyarse en el principio de asociación y por basar sus planteamientos epistemológicos en al percepción (el organismo como mero receptor). No conciben la cognición de fuera hacia dentro sino de manera circular (teorías motrices de la mente). En la clínica ven el problema como resultado de una transición en el proceso de reconstrucción del sistema cognitivo del cliente. Se encuentran aquí la Terapia de constructor personales de Kelly y los enfoques evolutivos piagetianos.
o Guidano da un papel esencial a la identidad personal en la construcción de ese conocimiento sobre nosotros mismos y el mundo. Se distingue entre: 1) El nivel tácito o profundo: estructuras profundas de autoconocimiento que se desarrollan desde el nacimiento y que proporcionan el marco de coordenadas que establece los límites del conocimiento explícito y sus reglas de transformación. 2)El nivel explícito estructural: se desarrolla con el lenguaje y supone la construcción de modelos de representación de la realidad. La identidad personal se constituye como estructura intermedia que integra las anteriores.
o El enfoque de Guidano es constructivista-evolutivo-estructural. Esta apoyado en la teoría de Bowlby sobre el apego, destacando el papel de la evolución temprana, el vínculo. Concibe el crecimiento como una serie de pasos progresivos de reorganización del autoconocimiento hasta la adolescencia (operaciones formales de Piaget). Este enfoque relaciona los problemas con la falta de complejidad del sistema.
2. Terapia de Valoración Cognitiva de Wessler y Wessler.
Wessler fue un destacado representante de la TRE, su terapia reformula la de Ellis y se enfoca en los trastornos de personalidad. Se asume que una importante motivación para la persona es la búsqueda de seguridad psicológica mediante la repetición de experiencias familiares. Hay un énfasis especial en el papel de la vergüenza dentro de los trastornos de personalidad y en reglas personales (no esquemas hipervalentes (Beck) sino algoritmos) que a veces son auténticos puntos fijos emocionales que determinan como se debe sentir uno habitualmente. Se da por ello más importancia a estos aspectos inconscientes que a los aspectos inconscientes que a lo consciente.
3. Terapia Multimodal de Lazarus.
Recibe este nombre porque concibe al ser humano como un sistema bio-psico-social donde son inseparables el afecto, la cognición y la conducta. Está integrado en un sistema gobernado por el aprendizaje social. Dichos sistemas tienen una relación circular. Estas modalidades constituyen el modelo BASIC-ID: Conducta (Behaviour); Emoción (Affect); Percepción (Sensation); Imaginación (Imagery); Razonamiento (Cognition); Relación (Interpersonal relationships); Biología, salud, drogas –fármacos- (Drugs).
Recordar su conceptualización del estrés=relación sujeto-ambiente en la que aquel lo evalúa como amenazante o desbordante y que pone en peligro su bienestar. Surge de la evaluación cognitiva. Primaria (del estímulo): la persona valora una situación estresante como amenazante; Secundaria (de sus HH personales de afrontamiento). Al combinarse con la anterior produciría estrés en el sentido de daño o pérdida. Re-evaluación de las anteriores.
4. Prevención de recaídas de Marlatt y Gordon
Se define la prevención de recaídas como “programa de autocontrol diseñado para ayudar a los individuos a anticipar y afrontar los problemas de recaídas en el cambio de conductas adictivas”. Tanto sus estrategias específicas como las más globales se resumirían en entrenamiento en HHSS, reestructuración cognitiva e intervención en el estilo de vida.

Psicoterapias. Cognitivismo.

· Terapias Cognitivas

Son un grupo de procedimientos heterogéneos en cuanto a sus modelos, fundamentos teóricos, a los factores cognitivos considerados, a las estrategias de intervención, a la importancia dada a las técnicas conductuales, al grado de estructuración de sus procedimientos, áreas de explicación. No obstante, todas ellas aceptan el papel de los procesos cognitivos en el desarrollo de conductas y emociones, así como el papel del aprendizaje para alterar tales cogniciones y modificar las conductas y los estados emocionales. Se considera a Kelly el primer teórico que presenta una teoría de la personalidad y un enfoque de la clínica según la terapia cognitiva. Aporta la Técnica de la Rejilla y la Teoría de los Constructor Personales. Para él, la anticipación es la principal responsable de los procesos psicológicos del sujeto.
Según Mahoney y Arknoff existen tres grandes grupos de terapias cognitivas:
Terapias racionales o de reestructuracíón cognitiva: el papel de estas técnicas es identificar y modificar cogniciones desadaptativas.
- Terapia Racional Emotiva de Ellis.
- Reestructuración Racional Sistemática de Goldfried y Goldfried.
- Terapia Cognitiva de Beck.
- Entrenamiento en Autoinstrucciones de Meichenbaum.
Técnicas para el manejo de situaciones evocadores de estrés:
- Desensibilización Sistemática como técnica de control de Goldfried.
- Modelado Encubierto de Cautela.
- Inoculación de estrés de Meichenbaum y Cameron.
- Entrenamiento en manejo de ansiedad de Suinn y Richardson.
Técnicas destinadas al entrenamiento para el análisis y abordaje de problemas:
- Técnica de Resolución de problemas de D´Zurilla y Goldfried.
- Técnica de Resolución de problemas Interpersonales de Spivack y Shure.
- Ciencia Personal (SCIENCE) de Mahoney.
- Existen otras técnicas cognitivas no incluidas en la clasificación anterior, tales como: la terapia cognitivo-estructural de Guidano y Liotti, terapia de valoración cognitiva de Wessler y Wessler, la terapia de constructos personales de Kelly, la terapia multimodal de Lazarus y otras.

Terapia Racional Emotiva de Ellis.
Fundada por Albert Ellis a comienzos de los setenta es la pionera de las terapias de reestructuración cognitiva.
Las personas tienen ideas irracionales y filosofías de la vida que mantienen como dogmas y les producen perturbaciones emocionales y conductuales.
El elemento principal del trastorno psicológico es la interpretación o creencia irracional y poco funcional que realiza el sujeto. Ellis empezó a formular su terapia racional emotiva cuando observó clínicamente el uso que hacía la gente del lenguaje que les lleaba a definir las cosas como temibles e insoportables.
Korzybski es un autor considerado un antecedente de Ellis en su consideración de la tendencia humana hacia la generalización y la importancia de ser adecuados en el lenguaje que utilizamos para que se ajuste al máximo a la realidad que intenta reflejar.
Las creencias racionales son probabilísticas, preferenciales o relativas y se expresan en forma de deseos, gustos, etc. Por el contrario, las creencias irracionales son dogmáticas y se expresan en forma de necesidad, obligación: “debo de”, “tengo que”, “necesito”.
Son estas ideas irracionales “núcleo” las que están en la raíz de la mayor parte de trastornos emocionales. Las alteraciones psicológicas se explican así por la tendencia de los seres humanos a realizar evaluaciones de carácter absoluto. Mantener estas creencias da lugar a dos tipos de perturbaciones psicológicas:
- La ansiedad del yo: la persona se condena a sí misma por no satisfacer las peticiones que se impone a sí mismo a los otros y al mundo, conlleva incompetencia y descalificación personal.
- La ansiedad perturbadora: cuando no se satisfacen peticiones dogmáticas que crean bienestar y condiciones de vida cómoda y que el sujeto se ha dirigido a sí mismo, a los otros o al mundo.
El estilo del terapeuta es activo, directivo y en gran parte, educativo. El terapeuta racional-emotivo debe: aceptar incondicionalmente a sus clientes como personas falibles, ser genuino, abierto. Es necesario mostrarse activo-directivo ya que los pacientes necesitan un estilo vigoroso, didáctico, es decir comportarse como un buen profesor que explique a los clientes los mecanismos generales de sus perturbaciones; debe ser un modelo racional de sentir y comportarse; deberá dar gran importancia a la correcta utilización del lenguaje y usará el humor como medio didáctico.

El proceso de la TRE:
1 Explicación del esquema A-B-C: se explica a sujeto que A (acontecimientos activadores) son experiencias reales de sus vidas; B los pensamientos irracionales que puede suscitar y C las consecuencias, esto es, malestar emocional.
2 Detección de las ideas irracionales: Ellis entiende por irracionales todos aquellos pensamientos, emociones y comportamientos que no nos permiten ser felices. Para detectarlos hay que buscar las afirmaciones imperativas que el paciente se hace a sí mismo (debería, tengo que…)
3 Debate, distinción y discusión de las ideas irracionales (LA D): Discusión o disputa racional principal enfoque terapéutico de la TRE. El método seguido para debatir es el lógico-empírico, esto es, cuestionar y debatir científicamente la cuestión. Los objetivos del debate son que el sujeto diferencie entre lo que se quiere y lo que se necesita.
Las nuevas creencias racionales adaptativas que surgen de la discusión de creencias irracionales están representadas por la letra E.
4 Consecución de un nuevo efecto o filosofía (LA F): Se trabaja con el fortalecimiento del hábito. El paciente debe interiorizar las nuevas creencias, con los procedimientos utilizados en el entrenamiento así como enfrentarse el mayor número de veces posible a los acontecimientos activadores para poner en práctica lo aprendido.
Técnicas de Tratamiento:
- Cognitivas: Entrenamiento en detección de creencias irracionales. La “flecha descendente o hacia abajo”: pedir a los pacientes que consideren el significado personal de sus pensamientos manifiestos para llegar a las creencias subyacentes. Técnicas de persuasión verbal, Entrenamiento en autoinstrucciones, Utilización de la TRE con otras personas.
- Conductuales: Ensayo de conducta/entrenamiento en HHSS. Exposiciones a las situaciones temidas. Refuerzos y castigos.
- Otras: Imaginación racional emotiva (Maultsby): trata de entrenar al paciente para que pueda cambiar las emociones negativas inapropiadas (C) por otras más adecuadas a las situaciones (A) en las que suelen aparecer. Técnicas humorísticas. Escuchar y debatir grabaciones. Biblioterapia.
La Reestructuración racional sistemática de Goldfried parte de la TRE. Consiste en enseñar a las personas a pensar bien. Se trata de enseñar HHSS de afrontamiento y manejo de situaciones problemáticas que les permitan adoptar perspectivas más razonables sobre los acontecimientos perturbadores. En comparación con la TRE es una terapia que trata de especificar más el procedimiento y adecuarlo a un procedimiento de autocontrol.

La Terapia Cognitiva de Beck.

Formulada y desarrollada por Aaron Beck. Ha tenido su mayor desarrollo en el tratamiento de la depresión unipolar. La terapia cognitiva es un método educativo y estructurado en el marco de un esfuerzo de colaboración entre paciente y terapeuta. El elemento fundamental es que en los trastornos emocionales existe una distorsión o sesgo sistemático en el procesamiento de la información fruto de la activación de esquemas latentes.
Centrándose en la depresión, Beck dice que existe una predisposición para ella que consiste en elementos de vulnerabilidad cognitiva, preexistentes, bastante estables y habitualmente no conscientes. Estos elementos de vulnerabilidad serían conceptos o esquemas negativos sobre uno mismo, el mundo y el futuro (tríada cognitiva), adquiridos durante la infancia a través de experiencias negativas y de la identificación con personas significativas. En psicoterapia cognitiva, la noción de esquema designa patrones cognitivos relativamente estables. Estos esquemas constituyen la “diátesis” (predisposición) de la depresión.
Las distorsiones cognitivas son los errores de procesamiento de la información que los depresivos cometen debido a los esquemas negativos activados, son las que explican cómo se mantienen las creencias sobre la validez de sus conceptos negativos.
- Inferencia arbitraria: Tendencia a sacar conclusiones sin evidenciar la evidencia externa. Ej.: un paciente que padece SIDA, al llegar a la piscina siente cómo el socorrista le dirige su mirada y piensa que ha notado su enfermedad.
- Abstracción selectiva: Valorar una experiencia centrándose en un detalle específico extraído fuera de su contexto e ignorando otros más relevantes. Ej.: Tendencia a sacar conclusiones de una situación sin existir evidencia que las apoyen o incluso con evidencia en contra de las conclusiones. Se selecciona la información de modo consistente con un esquema disfuncional.
- Generalización excesiva: extraer una conclusión general a partir de hechos aislados y aplicarlas indiscriminadamente.
- Magnificación y Minimización.
- Personalización: Tendencia a atribuirse sucesos externos sin base para realizar esta conexión. Ej.: un becario de investigación ve una nota en el corcho de anuncios y considera que está dirigida específicamente a él por su incapacidad.
- Pensamiento absolutista y dicotómico: de todo o nada, sin tener en cuenta grados intermedios, tonalidades intermedias.
Por tanto, la terapia cognitiva es una técnica activa, directiva y orientada hacia los problemas concretos del paciente. Es una terapia estructurada, de tiempo limitado que se utiliza para tratar depresión unipolar, trastornos de personalidad, ansiedad, fobias, trastornos de la alimentación, problemas sexuales y otros. Con respecto a los trastornos de personalidad, Beck argumenta que la principal característica relativa a los esquemas que diferenciaría estos trastornos del eje I es la valencia. Grado de la activación de los esquemas en un momento dado. El nivel de activación de o valencia oscila entre los extremos de “latente” e “hipervalente”, como por ejemplo los trastornos de personalidad.
El estilo socrático (racional), característico de la terapia cognitiva, consiste en que el terapeuta evita contestar una pregunta del paciente y ante ella le plantea otra pregunta esperando que sea él mismo quien llegue a la conclusión. Recordemos a Sócrates dando largos paseos con sus discípulos y planteando preguntas “a la gallega”.



R.E.T (ELLIS)
C.T (BECK)
1.Las creencias disfuncionales se convierten rápidamente en el blanco terapéutico
1. Las creencias disfuncionales se trabajan como último blanco terapéutico tras el manejo de las distorsionescognitivas

2. Se utiliza, sobretodo ,el método del debate racional para contrastar la validez de las creencias disfuncionales (con el apoyo de técnicas conductuales)
2. Se utiliza sobretodo, el método de verificación de hipótesis, en base a la evidencia real, para contrastar lascreencias disfuncionales (con el apoyo de técnicas conductuales)
3. La tendencia innata a la irracionalidad y la baja tolerancia a la frustración aconsejan centrarse rápidamente en las creencias disfuncionales
3. La dificultad en detectar las creencias disfuncionales reales del paciente, y no las inducidas por el terapeuta, aconsejan un método inicial centrado en las distorsiones cognitivas, para reunir datos sobre ellas
4. Énfasis filosófico y humanista, junto con el científico
4. Énfasis científico, aunque no antihumanista
5. Relevancia de la autoaceptación frente a laautovaloración
5. Autoevaluación realista frente a la distorsionada
6. Conceptos de "ansiedad del ego" y "ansiedad perturbadora"
6. Conceptos de "Supuestos primarios" y "Supuestos secundarios" o derivados
7. Concepto de "síntoma secundario" o "perturbación por la perturbación primaria"
7. Carece de ese concepto o similar
8. Diferencia entre emociones apropiadas e inapropiadas
8. Trabaja las emociones perturbadoras para el sujeto ysu base cognitiva

· Entrenamiento en autoinstrucciones de Meichenbaum.
- El punto de partida de las investigaciones sobre autoverbalizaciones fueron los estudios sobre el papel del lenguaje en el desarrollo infantil de Luria y Vygotsky. (Según Luria los niños pasaban por ciertos estadios al aprender a emitir o inhibir sus respuestas motoras voluntarias: en el primer estadio la conducta del niño es controlada por las instrucciones que le dan los adultos; en el segundo estadio: el niño va dándose instrucciones semejantes a las que se dan los adultos para dirigir su conducta; en el tercero el niño regula su conducta mediante autoinstrucciones vocales encubiertas).
- El fallo en la regulación verbal del comportamiento hace que el niño se retrase porque pierde la capacidad de concentrarse y se distraiga fácilmente.
- Meichenbaum asume que una parte importante de las cogniciones humanas pueden ser consideradas como “pensamientos automáticos”. Por tanto, para modificar una conducta hay que analizar la secuencia de pensamientos automáticos que la conforman. Para ello cree necesario “desautomatizar” la conducta del individuo utilizando cogniciones deliberadas en forma de autoinstrucciones. Por tanto, la modificación de ese diálogo interno en la reducción de las conductas maladaptativas es clave para los niños hiperactivos e impulsivos.
- Posteriormente se produjeron cambios que dieron lugar a un nuevo procedimiento de intervención que Meichenbaum denominó “inoculación de estrés”, en los setenta para el tratamiento general de las fobias.

· Técnicas para el manejo de situaciones de estrés y técnicas de resolución de problemas.
1. Desensibilización Sistemática como Técnica de Autocontrol.
Goldfried introdujo unos cambios a la DS de Wolpe, tanto en el ámbito de su lógica como de su procedimiento. Así, planteó el uso de una lógica activa frente a una lógica pasiva en la que se trata de aprender una habilidad y no de realizar un contracondicionamiento. Se trata de mantener las escenas ansiógenas en imaginación mientras uno maneja la situación y consigue disminuir la ansiedad.
2. El modelado encubierto de Cautela.
Es una de las seis técnicas de condicionamiento encubierto que consiste en el aprendizaje de nuevas conductas o en la modificación de las ya existentes por medio de la observación imaginaria de los comportamientos de otras personas, y en las consecuencias que de ellos se derivan.
3. Inoculación de Estrés de Meichenbaum y Cameron.
Concebido por Meichenbaum en los setenta para el tratamiento general de las fobias, después se generaliza a los problemas derivados del estrés. Técnica para dotar a la persona de HH y destrezas que le permitan disminuir la actividad fisiológica y sustituir las antiguas interpretaciones negativas por pensamientos positivos que le ayuden a hacer frente a momentos difíciles. Consideran que son varios los factores que producen el malestar, tienen una influencia recíproca: afectivos, fisiológicos, cognitivos, conductuales y socio-ambientales. Meichenbaum expuso en su libro “Modificación de la conducta cognitiva” que una respuesta de miedo o cólera puede concebirse como una interacción entre 1) una elevada activación fisiológica y 2) pensamientos que interpretan la situación como peligrosa.
El tratamiento comprende tres fases: 1) Reconceptualización de los problemas del paciente, fase educativa: es fundamental prever la dificultad del paciente para adherirse al tratamiento. El modelo explicativo de Jaremko es un buen modo de sistematizar la fase educativa de la inoculación de estrés; 2) Adquisición y ensayo de HH (fase práctica): desarrollo de HH de afrontamientos necesarias y/o comienzo de la intervención ambiental. Las técnicas son: entrenamiento en relajación, reestructuración cognitiva de Beck, entrenamiento en solución de problemas de D´Zurilla y Goldfried. El afrontamiento frente al estrés puede estar focalizado en el problema (resolución de problemas) o focalizado en la emoción.
Meichenbaum se basa en el modelo de Lazarus y Folkman de afrontamiento del estrés. Recordemos que éstos hablaban de dos fases: evaluación primaria, en la se evalúa el peligro y una secundaria donde se valoran las habilidades del sujeto para hacer frente a las demandas. Por tanto, desarrollando habilidades estamos alterando específicamente la valoración secundaria en términos de Lazarus y Folkman.
3) Aplicación y consolidación: en ella se da al sujeto la aoportunidad de poner en práctica, en situaciones reales de estrés. En esta fase las técnicas a emplear son: la utilización de modelos, el ensayo imaginario, el ensayo conductual, los juegos de roles, etc…
4. Técnicas de Resolución de Problemas.
Antecedentes que facilitaron el surgimiento de las técnicas de solución de problemas:
- Interés por la creatividad.
- El rechazo del modelo médico y el cambio a un modelo de competencia.
- El desarrollo de la perspectiva cognitivo-conductual.
- Desarrollo del modelo transaccional de estrés de Lazarus y Folkman.
- Dentro de las terapias de solución de problemas se distinguen tres: 1) Terapia de solución de problemas de D´Zurilla y Goldfried; 2) Solución de problemas cognitivos interpersonales de Spivack y Shure; 3) Ciencia personal de Mahoney (SCIENCE).