Tratamiento integral del trastorno límite de personalidad

Un fragmento de un artículo interesante.

Tratamiento integral del Trastorno Límite de Personalidad.
Comprehensive treatment of Borderline Personality Disorder.

ORIGINALES Y REVISIONES
Mª T. García, Mª F. Martín, R. Otín
palabras, la personalidad es la esencia que se encuentra en la apariencia. La Real Academia de la Lengua (RAE) la define como la diferencia individual que constituye
a cada persona y la distingue de otra.
El trastorno límite de personalidad:
Para empezar a hablar de los TP se debe primero definir qué es la personalidad.
La personalidad es un constructo multifactorial dinámico con un componente biológico y un componente ambiental interrelacionados. Es decir, la personalidad consta de una parte heredada o genética (el temperamento) y otra social y ambiental (el carácter). Posee características tan opuestas como ser individual (idiosincrásica a la persona) y social (aprende del entorno y el entorno de ella), estable durante la existencia del individuo pero a la vez facilitando la adaptación de éste al entorno.
Es lógico suponer que la alteración de cualquiera de estos componentes puede dar lugar a un TP; y en el caso del TLP la vulnerabilidad biológica, las experiencias
psicológicas traumáticas y un contexto social inadecuado pueden dar lugar a dicho trastorno. Pero esto no siempre es así y aunque se den factores considerados necesarios para desarrollar un TP también existen factores protectores. Así, si un
individuo posee vulnerabilidad biológica pero su entorno familiar es adecuado y no
presenta experiencias traumáticas psicológicas puede no llegar a presentar un TP.
El término diagnóstico de límite (borderline) surge en el marco del psicoanálisis.
El primer autor en utilizar este término fue Stern en 1938, pero Pinel en 1801 fue el primero en hacer constatar por escrito sintomatología compatible con TLP denominándola “manie sans délire”). Las orientaciones posteriores al psicoanálisis
también han realizado aportaciones en relación a esta patología. Dentro de la orientación biológica destacan Akiskal, Siever y Davis y Widiger entre otros y dentro de la orientación biopsicosocial Cloninger, Millon y Linehan. Cada orientación engloba el TLP según su teoría. Así, desde una perspectiva psicoanalítica se encontraría entre la neurosis y la psicosis, mientras que desde una visión biológica
se enmarcaría dentro del espectro de los trastornos afectivos. En otras orientaciones
el TLP se considera una mezcla grave, pero estable, de diferentes subtipos de personalidad. En la actualidad el concepto de “límite” abarca clínica de casi cualquier patología psiquiátrica incluyendo la esfera psicótica, la esfera afectiva,
desorganización grave de la personalidad, la esfera de los trastornos impulsivos y
finalmente se ha relacionado con el estrés postraumático.
La prevalencia en la población general del TLP se sitúa entre un 1-2%, mientras que en los pacientes ambulatorios de CSM y en los hospitalizados se sitúa entre el 11-20% y el 18-32% respectivamente. El TLP es tres veces más frecuente
en mujeres, con una mayor prevalencia cuando se asocian un entorno urbano y un

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Tratamiento integral del Trastorno Límite de Personalidad
bajo nivel socioeconómico. La edad de diagnóstico del TLP se sitúa entre los 19-
32 años, siendo menos frecuente su diagnóstico a mayor edad pero en estos casos,
normalmente, implica mayor gravedad del trastorno. En contextos comunitarios se
ha asociado a más experiencias traumáticas, a la existencia de abusos físicos y/o
sexuales infantiles, a mayor frecuencia de relaciones homosexuales y dudas sobre
la identidad sexual, a antecedentes personales y/o familiares de ingresos psiquiátricos
(sin haber encontrado una mayor asociación con la esquizofrenia que en la población general).No se ha confirmado a asociación significativa con los trastornos afectivos con un mayor número de tentativas autolíticas ni con una mayor prevalencia de abuso de sustancias.
En los últimos años existe un incremento de atención especializada para los TP, especialmente en el caso de los TLP, que ha provocado: un aumento de los recursos destinados (aunque falta por determinar si éstos son suficientes o demasiados)
y que se esté replanteando su clasificación (diagnóstico categorial o dimensional).
En el caso del TLP se está valorando su inclusión como patología de eje I en el DSM-V[...]

No cabe duda, que la parte más importante del tratamiento del TLP es la
psicoterapia. En el TLP se trabaja desde dos orientaciones psicoterapéuticas diferentes:
la Psicodinámica (como ejemplos de grupos de esta orientación tenemos la
Mentalización de Bateman y Fonagy y la Terapia Focalizada en la Transferencia
de Kernberg y Clarkin) y la Cognitivo-conductual (como la Terapia Cognitiva para
los TP de Beck y Freeman, la Terapia de Esquemas de Young, la Terapia Dialéctico
Conductual de Linehan y la Terapia Icónica de Soledad Santiago) (7). Pueden encontrarse
en la literatura multitud de trabajos que evalúan diferentes psicoterapias
para el tratamiento del TP y del TLP en los que dadas las dificultades para comparar
una determinada psicoterapia con un placebo (el no intervenir podría considerarse
una intervención en sí y no se ha consensuado una psicoterapia estándar) se opta
por comparar una determinada psicoterapia con otra y evaluar si significativamente
una es más eficaz que la otra (8, 9, 10). Como ejemplo de lo anterior de Kernberg y Clarkin) y la Cognitivo-conductual (como la Terapia Cognitiva para
los TP de Beck y Freeman, la Terapia de Esquemas de Young, la Terapia Dialéctico
Conductual de Linehan y la Terapia Icónica de Soledad Santiago) (7). Pueden encontrarse
en la literatura multitud de trabajos que evalúan diferentes psicoterapias
para el tratamiento del TP y del TLP en los que dadas las dificultades para comparar
una determinada psicoterapia con un placebo (el no intervenir podría considerarse
una intervención en sí y no se ha consensuado una psicoterapia estándar) se opta
por comparar una determinada psicoterapia con otra y evaluar si significativamente
una es más eficaz que la otra (8, 9, 10). Como ejemplo de lo anterior de Kernberg y Clarkin en 2007 (11) en el que publicaban los resultados de un ensayo clínico randomizado realizado por ellos en el que se comparaban tres psicoterapias diferentes a nivel ambulatorio para TLP: la dialéctico conductual (TDC), la psicodinámica de soporte y la centrada en la transferencia (TFP) y que concluía que: aunque las tres intervenciones mejoraban la ansiedad, la depresión y el funcionamiento global, la TFP mejoraban el funcionamiento en más variables que las otras dos (destacando la disminución de conducta suicida, la ira y la impulsividad, la irritabilidad y la heteroagresividad) sin concretar qué mecanismos permitían esta mejoría. Como caso anecdótico, y por eso se cita, Paris en 2007(12) publicó un trabajo en el que describe dos casos ambulatorios en los que se realizó “psicoterapia intermitente”, es decir se atendieron de forma aislada a pacientes en fase de crisis sin poderse realizar seguimiento posteriormente (lo que en la práctica clínica es bastante habitual).
Paris, postula que dado que en la mayoría de los pacientes con TP las intervenciones a nivel ambulatorio en la práctica suelen ser de este tipo sin que posteriormente haya un empeoramiento del funcionamiento del paciente quizás este tipo de intervenciones podrían aplicarse a casos de TP no graves en los que la sintomatología remite con el tiempo (como por ejemplo el TLP) permitiendo un tratamiento breve y facilitando el retorno del paciente si fuese preciso.