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Paz y Ciencia

lunes, 28 de febrero de 2011

Cuentos de la India: Pureza de Corazón

PUREZA DE CORAZÓN


Se trataba de dos ermitaños que vivían en un islote cada uno de ellos. El ermitaño joven se había hecho muy célebre y gozaba de gran reputación, en tanto que el anciano era un desconocido. Un día, el anciano tomó una barca y se desplazó hasta el islote del afamado ermitaño. Le rindió honores y le pidió instrucción espiritual. El joven le entregó un mantra y le facilitó las instrucciones necesarias para la repetición del mismo. Agradecido, el anciano volvió a tomar la barca para dirigirse a su islote, mientras su compañero de búsqueda se sentía muy orgulloso por haber sido reclamado espiritualmente. El anciano se sentía muy feliz con el mantra.
Era una persona sencilla y de corazón puro. Toda su vida no había hecho otra cosa que ser un hombre de buenos sentimientos y ahora, ya en su ancianidad, quería hacer alguna práctica metódica.
Estaba el joven ermitaño leyendo las escrituras, cuando, a las pocas horas de marcharse, el anciano regresó. Estaba compungido, y dijo:
--Venerable asceta, resulta que he olvidado las palabras exactas del mantra. Siento ser un pobre ignorante. ¿Puedes indicármelo otra vez?
El joven miró al anciano con condescendencia y le repitió el mantra.
Lleno de orgullo, se dijo interiormente: “Poco podrá este pobre hombre avanzar por la senda hacia la Realidad si ni siquiera es capaz de retener un mantra”. Pero su sorpresa fue extraordinaria cuando de repente vio que el anciano partía hacia su islote caminando sobre las aguas.

domingo, 27 de febrero de 2011

Las compulsiones: estrategias de afrontamiento

Neutralización: Este término se ha utilizado tradicionalmente en un sentido restringido. Se refería a una estrategia de afrontamiento entre muchas otras que también son características del TOC. Se trata de "intentos de poner en orden las cosas", pero exclusivamente a nivel interno. Al igual que una compulsión manifiesta, tiene un efecto ansiolítico temporal al cancelar el posible efecto dañino de la obsesión.
Comportamientos de evitación: La evitación de estímulos "disparadores" de las obsesiones, o asociados a las compulsiones, es una estrategia de afrontamiento habitual del trastorno, en especial en los cuadros de "obsesiones puras" (por ejemplo, "evito coincidir con una persona, pues en nuestros encuentros me viene la idea obsesiva de que estoy loca, o escondo los cuchillos y objetos cortantes en mi casa porque al verlos aparecen ideas de dañar a otros o a mí...).
Este fenómeno puede alcanzar proporciones extraordinarias, a través de un proceso de generalización, y puede llegar a limitar de forma considerable las actividades del individuo, hasta el punto de que puede resultar casi imposible que acuda a consulta, y llega a afectar gravemente a la vida de sus familiares, que se ven obligados, por ejemplo, a cambiarse de ropa y calzado al llegar a casa, dejando todo ello en el armario de la entrada.
Comportamientos de búsqueda de reaseguración: Se trata de la demanda de confirmación u opinión a otras personas, para lograr mayor seguridad y disminuir la ansiedad vinculada a las obsesiones, sean éstas de duda o no. Por ejemplo, una paciente buscaba la tranquilización de su marido sobre si podía producirse el derrumbe de la finca por desplazar un tabique.
Rachman y Shafran (1998) consideran que estos comportamientos son una forma de compulsión y son difíciles  de distinguir de los intentos de utilizar a otras personas para realizar comprobaciones, como por ejemplo, preguntar a la pareja al salir de casa si ha comprobado puertas y ventanas. Una característica importante de este tipo de conductas es que el individuo "transfiere" parte de la responsabilidad a los demás, como puede observarse en las ocasiones en que tratan de reasegurarse con el clínico en la consulta. Si lo logran, experimentan un alivio temporal, como sucede con la mayoría de las compulsiones.

Epidemiología: Según el cotejo de resultados afecta entre el 1 y el 2% de la población, teniendo en consideración la diversidad de resultados. Los datos de incidencia del TOC entre hombres y mujeres informan que es superior entre las mujeres. Los hombres suelen encontrar un inicio más temprano que las mujeres, y consecuentemente lo mismo ocurre con el inicio del tratamiento. Asimismo, el TOC de inicio en la infancia es más frecuente en los niños que en las niñas.
También hay algunas evidencias entre las las diferencias de género en la expresión sintomática, siendo más frecuentes entre las mujeres las obsesiones y rituales de limpieza, y entre los hombres las obsesiones sexuales.

Inicio: El inicio del trastorno suele situarse en la adolescencia o principio de la edad adulta, La mayor probabilidad para desarrollar un TOc aparece en la franja de edad entre los 18 y 25 años. El 65% de los trastornos se manifiestan antes de los 25 años, y menos del 5% de los pacientes informa de un inicio posterior a los 40 años de edad.

Correspondencia con colegas


Hace poco me comunicaba con unos colegas que mantenemos una correspondencia nutrida donde caben artículos, snippets (trozos, fragmentos, borrones al decir de Goya) y otras lindezas.
Pensando podemos llegar a la conclusión que una persona obsesiva le daría cierto temor.
Frente al protocolo estándar de los hospitales para realizar una intervención, recuerdo que hace poco el departamento de obstetricia de un hospital zaragozano editó una publicación para unificar las intervenciones, la psicoterapia se ajusta al sujeto singular que acude a la persona.
La persona que acude viene con miedos, angustias, fantasías (por ejemplo, la existencia o no de diván, unos sillones o ese tipo de cosas). Una persona se puede sentir muy bien en el cara a cara con una mesa y otra persona prefiere la proximidad de unos sillones, ambos son útiles, en las series americanas se han estilado más el tema del sofá o sillón y esto cala en el imaginario colectivo.
A mi me divierte el descubrir cómo cada persona busca su espacio ideal en función de su imaginación, algunas personas quieren consultas gratuitas para entrevistar al terapeuta y averiguar si "le podrá ayudar", lo que supone el mundo al revés. Resulta una mala praxis desde el punto de vista profesional y como grupo, una falta de atención a los otros profesionales que están cobrando por sus honorarios. Lo más importante es que a esa persona no se le está ayudando porque está recorriendo profesionales buscando el santo grial cuando "La llave de la felicidad" está dentro de él o ella.
Podemos reflexionar acerca del contenido de la felicidad, siempre se dice que es un estado pasajero y que hay que aspirar al bienestar, la felicidad entonces es como esas "experiencias cumbres" que narraba Abraham Maslow, esa autorrealización que siente una persona cuando ve copletada, por ejemplo, una obra de arte, completada una pieza musical, saliendo a pasear con sus hijos o marchando a dar una vuelta en bicicleta.
Las personas que acuden a la consulta a veces piensan que el profesional lo sabe todo, aún más cuando se les administra algún tipo de "prueba psicológica", sin embargo el verdadero experto es ella o él, lo que pasa es que no lo sabe y necesita de alguien que le interprete sus pensamientos y sentimientos para dar sentido a esa amalgama de vivencias que no tienen sentido. Es curioso y significativo que un libro como "El hombre en busca de sentido" se siga vendiendo tanto, recomendando y prestando. Se trata de un libro donde se trata de explicar que la felicidad y el bienestar está ligado a encontrar un significado a la existencia, algo que ligue al sujeto con el futuro, algo que de sentido a la existencia.
Algún adolescente enfermo (podríamos poner con dependencia a sustancias), espera el fin de semana para "tomar" hasta ponerse tibio de beber y fumarse algún porro y alguna raya de cocaína. Esto es una huída, un escape que deja bien patente que hay detrás un problema mucho mayor. Si esa persona además tiene una conducta antisocial, me refiero a problemas con la justicia, obviamente, esa persona está pidiendo ayuda a gritos y necesita que se le preste ayuda, atención y sostén.
No siempre es indicado realizar interpretaciones, menos en un enfoque de cara a cara, es mucho más útil, como nos recordaba Winnicott y otros autores que decían que la mejor interpretación es la hecha por el propio paciente. Nosotros somos guías que ayudamos a transitar un pasaje, un territorio, de forma que ese vínculo que se establece cambia también el modo de construir la realidad, de verse a sí mismo, de valorarse. También ayuda a entender y relacionarse con el otro, ayuda a la responsabilidad para poder sentirse en libertad, porque sujeto a un problema no podemos ser libres, la persona que constantemente está realizando rituales por citar un ejemplo no es libre, pasa gran parte de su tiempo en ese "perfeccionismo" compulsivo.
Un psicoterapeuta honesto y honrado aprende más de sus pacientes que de los miles de libros que puede leer a través de su trayectoria. La experiencia humana enriquece intelectual y emocionalmente, curte y hace más fuerte a la persona que podrá ayudar con más garantías a las personas. Para eso hay que ser como una esponja, como los niños, dejarse atravesar por los afectos y pensamientos y no hablar demasiado. Es cierto que existen pacientes que no aparentemente no pueden llevar el peso de una conversación o que no pueden asociar libremente por distintas razones. Por ejemplo estoy pensando en una mujer que ha sido siempre tan desplazada que cuando acudió a consulta su desarrollo emocional era muy inferior a su inteligencia, una persona funcional y adaptada pero que ha construído un sutil refugio hermético para evitar desgracias, "problemas" y situaciones que le hagan daño o le defrauden.
La visión de la psicología es todavía antigua, en psicología ya no se atiende a locos, ni son locos los que van a psicoterapia, es más aquellas personas que no tienen conciencia de enfermedad son las que se quedan en casa provocándose problemas y provocando a los demás, lo que se llamaría trastorno de personalidad "x". La psicología tiene una vertiente novedosa que corre paralela al concepto de la resiliencia, tema manido por Boris Cyrulnik y que trata de las virtudes de la persona, de expandir su potencial creativo y de salud.
Sin embargo, poca atención se presta a la dimensión espiritual que algunas personas tienen y que se ven desnudas, sin comprensión, cuando no se aborda ese tema, el ser humano es un ser pensante, deseante y hacedor. El ser humano engloba la totalidad del universo con sus querencias y cuitas y atender solo lo patológico es quedarse en la superficie del problema.
Pongamos por caso una mujer que dice tener un TOC pero tiene miedo al abandono, sus obsesiones van dirigidas a no perder a su pareja y dice no ser capaz de tener relaciones donde pueda compartir algo más que encuentros esporádicos con su pareja. Esa persona tiene un bagaje, una historia.
Les voy a poner un ejemplo, quizá banal, pero sencillo, se trata de reconstruir la historia del sujeto para poder cambiar el guión de vida (Eric Berne). Cambiar la "película" de la vida de una forma compartida, trabajando en equipo de tal manera que la persona se convierta en "Experta en sí misma" como dice Dolores Mosquera.
El trabajo psicoterápico es duro, emocionalmente muy duro, pero hay que conseguir que eso no queme al terapeuta realizando una psicoterapia creativa y flexible, hay que proteger al terapeuta para aumentar la eficacia del trabajo psicoterápico.

sábado, 26 de febrero de 2011

Canfranc



Canfranc es un pueblo con mucho encanto que se divide en Canfranc pueblo y estación. Allí, durante la guerra civil estuvo el famoso oro negro, muchos hemos viajado a un lugar precioso con una estación hermosísima y algunos incluso hemos colaborado en la reconstrucción de pequeñas faenas. Son lugares llenas de magia, donde el espíritu corre libre contemplando el paisaje, las gentes agradables del lugar y su carácter reinvindicativo que inició Victor. Luego delegó en otros. Ahora Canfranc está en punto muerto, se están haciendo algunas cosas en la estación porque es realmente espectacular, dentro había hotel y se hospedaban gente de gran alcurnia, con el final de la guerra poco a poco se fue dejando pasar y se convirtió en un museo de la época. Se ha luchado mucho y otros tantos como Labordeta han gozado de sus tierras y de ese camino serpenteante en el "canfranero", una máquina que lleva por los desfiladeros hasta el pueblo. En sus cercanías podemos encontrar pozas y otros entretenimientos para descansar y remojarnos un poco en verano, en invierno las estaciones de esquí están cerca. Sin duda es una zona preciosa con historia.

Más en Youtube: Hansel y Gretel



Un tema que está en al ambiente sociocultural y en la historia de muchos niños. Eso hizo, efectivamente, que llegara y calara a tantos niños.

Un cuento de hadas

Erase una vez una viuda que tenía 2 hijas. La mayor se parecia a la madre en todo, tanto fisicamente como en la forma de ser, quien veia a la madre veia a la hija. Las 2 eran muy antipaticas y soberbias, a tal punto que nadie queria estar cerca de ellas, ni vivir junto a ellas.




La mas joven por el contrario, tenia una dulzura increible, y por la bondad del corazon era el retrato de su padre y era de una belleza incomparable que era dificil encontrar otra joven tan bella como. Naturalmente, como todos aman a sus semejantes, la madre tenia predilección por la mayor y sentia por la menor una adversion y repugnancia espantosa. Le hacia comer en la cocina, y todos los quehaceres de la casa le tocaban a ella. Aparte de todo, esta pobre niña debia dar 2 viajes a una fuente distante, de mas de 2 kilometros a buscar agua y traer un gran cantaro lleno.



Un dia mientras estaba en la fuente llenando su cántaro, se le acerca una pobre vieja, quién le rogó que le diera agua de beber. "Pero claro, abuelita, con mucho gusto." -respondió la niña-, "espere que le llene la jarra". Inmediatamente la limpio, la llenocon agua fresca y se la presentó, sosteniéndola en sus propias manos para que bebiera cómodamente y hasta saciarse. Cuando hubo bebido, la viejita le dijo: "Eres tan buena, y tan bella que por esto no puedo hacer menos que darte un regalo". Aquella era un hada que había tomado la forma de una vieja campesina para ver hasta donde llegaba la bondad de la jovencita. Y continuó."Te doy por regalo que por cada palabra que sale de tu boca brotará o una flor o una piedra preciosa".



La muchacha regresó a la casa con el cántaro lleno, algunos minutos más tarde; la madre estaba hecha una furia por el minúsculo retardo. "Mamá, ten paciencia, te pido perdón" dijo la hija toda humilde, y en tanto hablaba le salieron de la boca dos rosas, dos perlas y dos diamantes enormes. "Pero qué sucede aquí!!" dijo la madre estupefacta, "me equivoco o estás escupiendo perlas y diamantes!... Oh pero cómo, hija mía? ..."



Era la primera vez en toda su vida que la llamaba así y en tono afectuoso. La niña contó ingenuamente todo lo que le había sucedido en la fuente; y mientras hablaba , brotaban los rubíes, topacios de sus labios. "Oh, qué fortuna!", dice la madre, "necesito enviar también a esta otra niña.



Mira, Cecchina, mira lo que sale de la boca de tu hermana cuando habla. Te gustaría tener también a ti este don?... Es necesario que solamente vayas a la fuente de agua y si una viejita te pide agua, dásela con mucha amabilidad." "¡No faltaba más, ir a la fuente ahora!" reclamó la otra. "¡Te digo que vayas ahora mismo!" Gritó la mamá.



Salió corriendo la muchacha, llevando consigo la más bella jarra de plata que había en la casa. ... Apenas había llegado a la fuente, apareció a una gran señora, vestida magníficamente, que le pide un poco de agua. Era la misma hada que había aparecido a su hermana; pero había tomado el aspecto y vestuario de una princesa, para ver hasta dónde llegaba la malacrianza de esa joven. "¡Pero claro" dice la soberbia, "que he venido aquí para darle de beber a usted! ...¡Seguro!...Para darle de beber a usted y no a otra persona!...Un momento, si tiene sed, la fuente está ahí!" "Tienes muy poca educación, muchacha..." dijo el hada sin inmutarse "Ya que eres tan maleducada te doy por regalo , que por cada palabra pronunciada saldrán de tu boca una rana o una serpiente".



Apenas la vio la madre a lo lejos, que le grita a plena voz: "¿Como te fue, Cecchina?" "¡No me molestes mamá!, replicó la muchacha; e inmediatamente escupió dos víboras y dos ranas Oh Dios, que veo!... la culpa debe ser toda de tu hermana!, me las pagará!" Y se movió para pegarle. Aquella pobre joven huyó del rencor y fue a refugiarse en el bosque cercano.



El hijo del Rey que regresaba de la caza la encontró en un sendero , y viéndola tan hermosa, le preguntó qué hacía en ese lugar tan sola, y porqué lloraba tanto. "Mi madre me ha sacado de la casa y me quería golpear" Respondió la joven. E hijo del Rey quien vio salir de aquella boca cinco o seis perlas y otros tantos brillantes, le rogó que le contara cómo era posible algo tan maravilloso. Y la muchacha le contó toda la historia de lo que le había sucedido.



El príncipe real se enamoro de inmediato de ella, y considerando que el don del hada era mas valioso que cualquier dote que ninguna de las damas del reino podrían tener, la llevo sin chistar a palacio y se casó con ella. La otra hermana, mientras tanto se hizo odiar por todos de tal manera, que su misma madre la sacó de la casa; y la desgraciada joven después de tratar de convencer a muchos de que la recibieran, todo en vano; se fue a morir al fin del bosque.

Trastornos y Psicología "Positiva"


Tras unas notas psicopatológicas sobre un trastorno que está muy estudiado y poco aclarado en su etiología y en su praxis me he propuesto "desengrasar" este sábado.
La psicopatología es la clave de la psiquiatría y un buen psicoterapeuta debe conocer bien los pormenores de cada trastorno, los oficiales y los dados por su modelo teórico. Lo cual crea una Torre de Babel importante, hay personas que no encajan en ningún diagnóstico. Esto lo explica la neuroplasticidad del cerebro, una persona puede parecer a nivel sintomático (recalco) un TLímite y en otro un Trastorno Bipolar, también se pueden solapar ambos diagnósticos.
Sin embargo el trabajo de la psicoterapia va más allá de los diagnósticos, tiene que ver con los sentimientos, con los pensamientos, los vínculos y las relaciones.
Pongamos por caso, una persona que ha sido diagnosticada de TOC, tiene rumiaciones obsesivas, pensamientos intrusivos incontrolables y catastróficos. Pero si nos quedamos en el síntoma y no trabajamos cómo se fue formando ese problema estamos dejando el problema a mitad, no estamos entediendo la raíz del problema, por ello, además de una anámnesis bien realizada hay que realizar una entrevista clínica en una atmósfera confiable. Conozco a un psiquiatra-psicoanalista que habla de lo que más ama después de la psiquiatría, el arte, esto le apasiona y le permite conectar con los gustos y preferencias de la persona, le permite una puerta de entrada al mundo interno del paciente a través del perímetro.
En psicoanálisis no removemos la mierda ya, eso está pasado de moda y demostrado como doloroso e inútil, eso tal vez se puede hacer si el paciente desea comentar en un encuadre psicoanalítico (diván) sus asociaciones libres, trabajo muy doloroso y que los pacientes en primeros contactos advierten en sus miedos y resistencias.
Sin embargo el trabajo psicoterápico puede ser satisfactorio, es inútil cuando día a día el paciente sale inerme, "como si nada", después del encuentro psicoterápico. El objetivo de la  psicoterapia es remover al paciente, hacerle pasar por un proceso vivencial compartido con otro (el terapeuta) que le acompaña, sostiene y guía en ese proceso de búsqueda.
Para ello se establece un encuadre muy importante, un encuadre que hay que mantener, a veces se levantan resistencias o justificaciones muy sutiles y poderosas con el deseo de cambiar horas, anular citas por motivos poco rigurosos o circunstancias similares. El trabajo psicoterápico es un encuentro que se realiza con frecuencia relativa para desarrollar la autonomía del sujeto, para ello es preciso que pase por una cota de sufrimiento que supone el volver a vivenciar lo que sufrió en tiempos pretéritos y darle otra perspectiva, intervenir el terapeuta y revertir la perspectiva que le ha llevado a resolver el problema haciendo más de lo mismo (Watzlawick), lo que diría Freud (compulsión a la repetición), y es que el sujeto levanta sus defensas como explica brillantemente Dolores Mosquera en el post de abajo para defenderse del dolor de su problema.
He comentado y repito que tanto o más importante es ampliar el área de salud del paciente como atajar su núcleo de enfermedad. La psicología que llaman positiva se centra en este trabajo, yo soy partidario de establecer un modelo firme y flexible de trabajo donde se puedan trabajar con los pacientes y con los familiares, personas que influyen y han influído en el desarrollo emocional primitivo de la persona, es decir que han condicionado y troquelado a la persona. Si me permiten ahora introducir a un sujeto de dudosa reputación que escribe libros que me parecen balsámicos y los pacientes suelen responder bien cuando los leen, hablo de Jorge Bucay, creo que hay que "descondicionar" al sujeto de lo aprendido, "desaprender" dice Jose Antonio Marina, Claudio Naranjo también defiende esa tesis como maestro de la psicología gestalt.
Otra cuestión es el desajuste escolar, no hay una adecuación curricular a cada alumno de forma que se estandariza la instrucción y los que se pasan por arriba o por abajo son olvidados. Los padres no suelen tomar conciencia de que la situación emocional de la persona y el desarrollo armónico de la identidad, con sus quejas, obstrucciones y lamentos, propios del desconcierto y la confusión adolescente son factores que interrumpen violentamente en la inteligencia ejecutiva del estudiante al decir de Jose Antonio Marina. Así pues, la psicología es una ciencia mucho más amplia de lo que nos venden revistas y los mass media y la psicoterapia es su quintaesencia.

Mecanismos de defensa en el TLP, por Dolores Mosquera (muy interesante)

MECANISMOS DE DEFENSA EN EL TRASTORNO LÍMITE DE LA PERSONALIDAD







Mª José Fernández Guerrero

Facultad de Psicología

Universidad Pontificia de Salamanca



Fuente: REVISTA Nº4 ALAI-TP





Dentro de los trastornos de personalidad existentes es, quizá, el trastorno límite el más llamativo, inquietante y sorprendente, el que genera más dudas y el que, a lo largo de la historia, ha sido sometido a debates, dudas sobre su existencia como trastorno independiente, maltratado como un compendio de síntomas, calificado como cajón de sastre donde todos los síntomas caben... en fin, que es probable que haya sido una de las alteraciones que más quebraderos de cabeza ha traído tanto a pacientes como profesionales y familiares. Es la existencia de foros como esta Asociación Levantina de Ayuda e Investigación de los Trastornos de la Personalidad y otras Asociaciones similares donde se puede ir construyendo una plataforma que dé relevancia a las investigaciones y estudios sobre los trastornos de la personalidad en general y el TLP en particular, por lo que siempre es un honor colaborar en cualquier medida con ellos.



Todas las personas hemos de funcionar en la vida poniendo en marcha una serie de mecanismos de defensa o de afrontamiento que hagan de escudo ante las circunstancias adversas con las que nos podemos ir encontrando. Es como nuestra “piel psíquica”, que se adapta a la distinta temperatura ambiente o a los rayos del sol para que nuestro organismo no quede dañado. De la misma forma, un psiquismo sano, sin conflictos y sin alteraciones aparentes (aunque, en realidad, ¿quién no tiene algún punto conflictivo dentro de sí?) ha de emplear una serie de estrategias que le ayuden a vivir y disfrutar de la vida en su sentido más pleno. Hago este comentario introductorio porque tradicionalmente se ha tendido a patologizar el concepto de defensas, considerando la puesta en marcha de éstas como un proceso perteneciente a distintos niveles de trastornos mentales: si excluimos la sublimación, el resto de los mecanismos defensivos propuestos primero por Freud y sistematizados más tarde por su hija Anna pertenecen al ámbito de lo “anormal” poniéndose en liza el asunto de los mecanismos primitivos (identificados con lo psicótico) frente a los más evolucionados (o neuróticos). Pero vayamos por partes.



Es necesario tener en cuenta que los pacientes TLP son personas que sufren, que tienen los sentimientos a flor de piel, que perciben la realidad de una forma muy concreta y que ante determinados acontecimientos frustrantes su capacidad de afrontamiento se ve mermada. Por lo general, el suceso que encierra más amenaza para estas personas es el abandono, el ser abandonado por alguien querido o relevante para él/ella supone el perder su identidad como persona, el no ser nadie, el vacío y el dolor irresistible. Es esta intolerancia a la soledad o a su mera posibilidad lo que le hace poner en marcha todo su arsenal defensivo para entrar en el combate que supone el día a día. Los pacientes borderline (como todos) necesitan defenderse ante lo que les hace daño y es por ello por lo que despliegan una serie de procesos, en su mayoría inconscientes, que les ayude con esta tarea.



Situándonos en una perspectiva psicoanalítica clásica, el autor que ha realizado una sistematización mejor de los mecanismos defensivos puestos en marcha por los sujetos TLP es Otto Kernberg (1975, 1984), considerando este aspecto uno de los puntos clave para el diagnóstico. Para él (y la mayoría de los psicoanalistas) la escisión y sus mecanismos asociados, como la idealización, identificación proyectiva, negación, omnipotencia y devaluación, protegen al paciente límite del conflicto intrapsíquico, pero acarrean el precio de debilitar la fuerza del Yo, reduciendo su capacidad adaptativa y su flexibilidad. De esta forma, el empleo sistemático de defensas resta frescura y fuerza a la personalidad del sujeto.



Aunque, como hemos dicho, los mecanismos de defensa han sido puestos de manifiesto por los modelos dinámicos, otras modalidades terapéuticas y otros autores no psicoanalistas han hablado de la importancia de este tema en estos pacientes, llamándolos de otra forma pero refiriéndose a conceptos similares. Los llamemos mecanismos de defensa, de afrontamiento, escudos o como sea, vamos a revisar algunos de los más utilizados por los sujetos límite.





ESCISIÓN



La escisión (splitting) es considerada el mecanismo más primitivo existente, puesto que se pone en marcha en los primeros momentos de vida del infante humano. En estos momentos iniciales, el niño necesita separar radicalmente lo gratificante de lo frustrante para ir organizando su mundo psíquico; si no lo hace así, caerá en una situación confusional y no podrá defenderse del peligro puesto que no sabrá de dónde procede. Es una estrategia defensiva básica el ser capaz de situar con exactitud lo bueno y lo malo, lo peligroso y lo inofensivo, lo placentero y lo displacentero. De esta forma sabremos qué hacer en cada momento, de dónde viene el peligro y nos podremos preparar para ello.



Desde una perspectiva cognitiva, A. Beck (1990) y M. Linehan (1993) se refieren a la escisión como pensamiento dicotómico o pensamiento del “todo o nada”, considerándola una de las distorsiones cognitivas más frecuentes del TLP. En este sentido, el pensamiento dicotómico tiende a ver la realidad en términos de categorías mutuamente excluyentes y no en un continuo. Dicho de una forma práctica: para un paciente TLP la realidad se distribuye en blanco y negro, buenos y malos, conmigo o contra mí, todo está escindido, distribuido en dos grupos extremos sin que haya zonas intermedias. De esta forma una persona puede ser amada u odiada, pero es inconcebible que pueda ser ambas cosas, no es posible que las personas tengamos aspectos amables y bruscos, no es posible que te quiera alguien que antes te ha echado una bronca...



De esta forma la evaluación de las situaciones según términos extremos lleva a respuestas emocionales y acciones también extremas, a cambios abruptos entre estados de ánimo opuestos permitiéndoles obviar información que no pueden tolerar. En este aspecto, el pensamiento típico del sujeto límite se expresaría de la siguiente forma:



“Algunas personas son buenas y todo respecto a ellas es perfecto. Otras personas son profundamente malas y deberían ser severamente culpadas y castigadas por ello” (Mason & Kreger, 1998, p. 55).



Pero la escisión, pensamiento dicotómico o del “todo o nada”, puede manifestarse en otras conductas perfectamente reconocibles en personalidades límite:



•Con su dificultad de integrar los aspectos placenteros y displacenteros de la persona significativa, el color del sentimiento que tenga hacia él/ella vendrá dada por la última interacción que hayan tenido: si lo último que ha hecho con su pareja fue discutir, ésta (su pareja) será un ser absolutamente despreciable (y remarcamos absolutamente porque sus afirmaciones son tajantes, sin dejar resquicios, totalitarias).



•Cuando hay un problema sólo hay una solución y, además, ésta es inmutable. No es fácil que estas personas puedan tener diferentes puntos de vista al mismo tiempo (aunque, como veremos, la inconstancia en su vida, ideas y opiniones es otra característica crucial).



•Los esfuerzos suelen ser de tipo extremo: no son capaces de dedicar un espacio de tiempo a cada una de las tareas o cosas que tienen entre manos, sino que acometen una abandonando por completo las demás. Si están leyendo un libro, no hacen otra cosa hasta que lo acaban, o hasta que se cruza otra tarea y dejan inacabada la anterior (que suele ser lo más frecuente).



•El sadismo y el masoquismo, tan frecuentes en estas personas, son reflejo también de aspectos escindidos del Yo.



•Tienen la necesidad de que la naturaleza de las relaciones que mantienen con otras personas esté extraordinariamente bien definida: o es amiga/o de otra persona, o es su amante, o su compañero/a... pero no varias cosas a la vez.



•Es un mecanismo de defensa que les ayuda a llevar mejor (temporalmente y a corto plazo) una situación que en ese momento es intolerable para ellos. Sin embargo es un tipo de pensamiento variable, que no está presente en todo momento, poniéndose en marcha sobre todo en situaciones de activación emocional.



Pero esa dicotomización no está sólo dirigida hacia el mundo exterior y hacia los demás, sino que estas personas también muestran visiones contradictorias coexistentes e imágenes de sí mismas que alternan de día en día o de hora en hora: por la mañana puede sentirse la reina del Universo, por la tarde la mujer más desgraciada y más sola, todo en función de que obtenga lo que necesita de los otros ya que su identidad se fundamenta en su relación con las personas significativas.



La escisión se produciría entre áreas o parcelas psíquicas, lo que impediría que coexistan opciones diferentes y es que “dividir el mundo en bueno y malo lo hace más fácil de entender” (Mason & Kreger, 1998, p. 57).





NEGACIÓN



Desde el punto de vista psicoanalítico se contemplan dos tipos de negación, representantes de la dialéctica mundo interno vs mundo externo:



•Negación de la pulsión: prototipo de mecanismo neurótico, consiste en el rechazo de contenidos instintivos o pulsionales, sentimientos o deseos intolerables para el propio sujeto. Es una estrategia madura, evolucionada, que permite la plena adaptación de la persona a su realidad aunque con conflictos puntuales.



•Negación de la realidad: Prototipo de mecanismo psicótico, se refiere al rechazo de la toma de conciencia de la realidad por ser extremadamente intolerable. Así, la esquizofrenia o los trastornos gravemente delirantes o alucinatorios serían los grados máximos de negación de la realidad. Pero no nos engañemos, por muy primitiva que sea esta estrategia, todos, en mayor o menor medida, hemos tenido que echar mano de ella, por ejemplo ante una noticia impactante (“¡no puede ser cierto!”), o cuando nos evadimos de la realidad y hacemos castillos en el aire, soñando con una situación ideal.



¿Y los pacientes TLP? La negación de los pacientes límite consiste en la incapacidad de reunir dos áreas de conciencia emocionalmente contradictorias, realizando una función de reforzamiento de la escisión. El sujeto se da cuenta de que sus percepciones, sentimientos y pensamientos sobre sí mismo o sobre otras personas son opuestos a los que había tenido en otras ocasiones, pero el recuerdo carece de repercusión emocional y su memoria no puede influir en la forma en la que siente ahora. Puede manifestarse como falta de interés, la persona tiene clara conciencia de lo que está ocurriendo pero niega su implicación emocional. Es como si su vida estuviera repleta de “cosas que pasan”, no de cosas que él vive y siente.



Constituiría no tanto una negación de la realidad ni una negación de la pulsión sino, más bien, una negación de la emoción, convirtiendo a estas personas en una especie de “inconscientes emocionales”.



Los episodios micropsicóticos que padecen muchos pacientes TLP, con experiencias alucinatorias y delirantes breves, pasajeras y que no dejan defecto, en algunas ocasiones pueden responder a una puesta en acción del mecanismo de negación de la realidad en su más puro sentido. Podemos asistir, de esta forma, a una manera de poner voz y forma a un miedo interno del paciente, al intento de rechazar el vacío y el sentimiento de abandono. En el momento en que éste retoma el control de la situación, el episodio remite y ya no necesita acudir a estrategias defensivas.





IDEALIZACIÓN-DEVALUACIÓN



Los sujetos fronterizos tienden a ver a los demás como extremadamente buenos o como absolutamente perversos, apoyándose, una vez más, en el mecanismo de escisión que, como vamos observando, se constituye en la base a partir de la cual se estructuran otros procesos defensivos. Crean imágenes de los otros absolutamente buenas o malas, poderosas y alejadas de la realidad, exagerando patológicamente sus atributos y dotándolas de facultades extraordinarias, con un significado importantísimo para el paciente (a modo de idea sobrevalorada).



”Perciben a las otras personas como brujas malvadas o como hadas madrinas, como santos o como demonios. Cuando parece que estás satisfaciendo sus necesidades, te ven como a un súper-héroe. Pero cuando perciben que les has fallado, te conviertes en un malvado villano” (Mason & Kreger, 1998, p. 30).



Como nos señalan Mason & Kreger, el cambio en la categoría de maravilloso a malísimo puede depender de aspectos tan aparentemente triviales (un retraso en una cita, un olvido, una sonrisa no producida en el momento preciso...) que hunden al sujeto no-TLP en la mayor confusión, pues sienten que, como titulan los autores antes mencionado su “Biblia de los no-TLP”, tienen que andar sobre cáscaras de huevo porque cualquier pequeño desliz puede hacer girar el tono de las cosas. Las idealizaciones y las devaluaciones no son fijas, pudiendo cambiar una misma persona de rol en cuestión de momentos, pasando de héroe a villano varias veces al día; el sujeto límite puede sustituir el objeto de amor en cuanto comprueba que el anterior es defectuoso para, de este modo, completar el ciclo de ascensión/caída con otra persona.Estas personas pueden tener el mismo tipo de sentimientos y percepciones que los demás, pero viven y sienten de forma tan intensa, su grado de vulnerabilidad es tan alto, que todo adquiere características desproporcionadas.



De esta manera los sujetos TLP perciben el mundo dividido en dos: una parte persecutoria llena de objetos peligrosos que le pueden atacar y destruir (y abandonar), y otraparte poblada de objetos buenos en los que poder refugiarse contra el ataque de “los malos”.





OMNIPOTENCIA Y GRANDIOSIDAD



Hay ocasiones en las que los sujetos límite necesitan defenderse de sus sentimientos de vacío, devaluación y ruina poniendo en funcionamiento, a modo de formación reactiva, estrategias de tipo hipomaníaco que intenten poner una tapadera a sus emociones desoladoras.



Cuando, según el mecanismo anterior, se ha producido una idealización, la persona idealizada es tratada de una forma despiadada y posesiva; para defenderse de los sentimientos de inseguridad, autocrítica e inferioridad, los pacientes fronterizos muestran muchas veces tendencias omnipotentes y grandiosas manifestadas como un firme convencimiento de que tienen derecho a esperar de los demás gratificaciones y recompensas y a ser tratados como personas privilegiadas y especiales. Incluso cuando se sienten personas despreciables, siguen siendo especiales y grandes en su “despreciabilidad”: son los más odiosos y las peores personas del mundo, lo cual también es una forma de alimentar el narcisismo herido: consiste en ser “lo más”, si no se puede ser el más feliz se puede ser el más desgraciado, reclamando atenciónpor ello porque es su derecho.





PROYECCIÓN E IDENTIFICACIÓN PROYECTIVA



La esencia del mecanismo de proyección radica en la expulsión fuera de sí de aspectos no aceptados por el sujeto. Es un “poner fuera”, la persona niega sus propias características no aceptadas atribuyéndoselas a otra persona. En el sujeto límite, el defecto que ve en los demás es el mismo que no puede ver en sí mismo. Cuando una persona con TLP nos ataca, está consumida por sus propias necesidades. También puede estar desplazando la rabia hacia nosotros como resultado de la frustración que sufrió en el pasado. Si intenta manipularnos, está intentando controlar su propia vida, en realidad no la nuestra.



Otras veces la proyección es una exageración de algo que tiene cierta base real: el paciente siente que su pareja le odia cuando en realidad sólo está enfadado. A modo de interpretación delirante light, a partir de un detalle real (el enfado, mala cara o una respuesta algo brusca) elabora una construcción ideativa irreal (me odia). A la expulsión de elementos fuera de sí se le añade la tendencia a exagerar (estilo hiperbólico, según Zanarini & Frankenburg, 1994), la hipersensibilidad, la escisión o pensamiento del “todo o nada”, con lo cual el cuadro situacional se completa.



La esperanza del paciente límite es que proyectando los aspectos desagradables en otra persona pueda sentirse mejor consigo mismo, lo que consigue por un tiempo determinado. Pero al final el malestar regresa, iniciándose de nuevo el proceso.



Otro propósito de este mecanismo es el intento por parte del TLP de ocultar al otro que no es perfecto lanzando una especie de cortina de humo, ya que si la persona significativa se da cuenta de su poca valía podría abandonarle, temor básico de todo sujeto TLP.



Proyectar las características y sentimientos negativos en la otra persona es una forma de mantener la atención dirigida fuera de sí mismo. “La mejor defensa es un buen ataque”: antes de que me digas que me vas a abandonar te digo yo que eres un insensible por no darte cuenta de cómo estoy.



Después de muchas acusaciones y atribuciones de sentimientos y pensamientos procedentes del sujeto borderline, la otra persona puede empezar a creerse todo ello, comenzando a reaccionar y a comportarse de forma que convierte en ciertas las acusaciones de la persona límite.



En esto consiste la identificación proyectiva. Si alguien importante para nosotros desvaloriza continuamente lo que sabemos o cómo hacemos las cosas, acabaremos por creérnoslo. A veces se convierte en una especie de profecía autocumplida: la persona fronteriza teme tanto que su pareja le abandone que ontinuamente le está exigiendo demostraciones de amor eterno y exclusividad, con ataques de celos cuando siente que le ha traicionado. Al final los temores se confirman: su pareja le abandona porque no puede soportar tales explosiones y tanta tensión. Así, los temores del fronterizo se justifican y se confirman.



Aun siendo estos mecanismos los tradicionalmente contemplados, hemos de repetir lo que comentábamos al principio de esta exposición: aparte de como procedimientos inconscientes puestos en marcha por el Yo, las defensas deben ser consideradas también como un fenómeno generalizado en la vida mental que juega un papel adaptativo. De esta forma, muchas conductas pueden ser utilizadas para evitar efectos indeseables.



Pasemos revista, siquiera brevemente, a otros procedimientos defensivos puestos en marcha por las personas con TLP ya que síntomas básicos del trastorno (conductas autolesivas, aparente falta de empatía, la insensibilidad o las tormentas afectivas) han de considerarse como actuaciones con el propósito de defenderse de sentimientos abrumadoramente displacenteros.





“PERSONALIDAD COMO SI”



En 1942 H. Deutsch describió la personalidad “como si” (as if) para referirse a aquellas “personas con un trastorno severo de la personalidad consistente en la creación ilusoria de una imagen de compromiso y convicción sin una participación auténtica en las ideas y sentimientos que se expresan. Son rasgos importantes la ausencia de profundidad en la experiencia emocional y la tendencia imitativa” (Moore & Fine, 1990, p. 303). Como una forma de defenderse de una identidad poco construida, tienden a adoptar identidades falsas y prestadas para no caer en un vacío interior. Se percibe en ellos una falta de autenticidad, una tendencia a imitar ideas, conductas e, incluso, opiniones de otras personas, apropiándose, así, de diferentes personalidades según lo que cree que esperan de él/ella las personas con las que esté en cada momento.



Esto refuerza su intrínseca “difusión de la identidad” por no poder mantener un sentido permanente y coherente de sí mismo. La relación con el mundo exterior parece normal, demasiado normal, “hiperadaptada” (Cruz Roche, 1995), pero sólo gracias a un esfuerzo imitativo y reproductivo, identificándose con lo que los demás piensan y sienten. De esta manera, el paciente borderline es alguien dependiente de los demás para conseguir pistas de cómo comportarse, qué pensar y cómo ser; el estar solos los deja sin un sentido de quiénes son. “Sin ti no soy nada” se convierte en una traducción literal de su mundo interior y deja de ser una apasionada frase de amor.





DESPERSONALIZACIÓN Y SÍNTOMAS DISOCIATIVOS



Pongámonos en la piel de una persona TLP relativamente bien adaptada, con un alto rendimiento intelectual y laboral y una red social aceptable. Se le considera alguien amable y gentil, que siempre está pendiente de ayudar a los demás. Pero, como buena TLP, cuando siente que las cosas no funcionan, cuando siente que va a ser abandonada o se siente despreciable, surge su “otro yo”, la otra personalidad hostil, dominante, manipuladora, incluso cruel. Esto, que podríamos adscribir a los trastornos disociativos descritos por el DSM-IV-TR, corresponde a una alternancia de estados, a una defensa que aparece en situaciones de estrés, ansiedad, nerviosismo extremo o en situaciones de desesperación. No llegamos a hablar de “personalidad múltiple”, pero sí de la coexistencia de varias formas de comportamiento aparentemente opuestas.



Esto, que podríamos adscribir a los trastornos disociativos descritos por el DSM-IV-TR, corresponde a una alternancia de estados, a una defensa que aparece en situaciones de estrés, ansiedad, nerviosismo extremo o en situaciones de desesperación. No llegamos a hablar de “personalidad múltiple”, pero sí de la coexistencia de varias formas de comportamiento aparentemente opuestas.



En cierta medida podemos relacionar esta disociación con la negación de la que hablábamos anteriormente, formando un conglomerado defensivo que se apoya mutuamente. Nos referimos a que otro aspecto de la disociación puede ser el que la persona niegue hechos realizado anteriormente, o sentimientos expresados con anterioridad. Por ejemplo, una chica TLP discute con su pareja y le amenaza con cortarse las venas, matarse porque sin él su vida no tiene sentido, etc, etc.



Al día siguiente el episodio está olvidado y la paciente niega haber dicho o llevado a cabo intentos autolesivos, interpretándose por parte del no-TLP como una tomadura de pelo, que está mintiendo o que le intenta manipular.



Por otro lado, muchas personas con TLP describen la presencia de sentirse observadores de sí mismos, de un sensación de extrañeza o de estar viviendo un sueño. Están bajo un estado de despersonalización que les posibilita distanciarse psíquicamente de la situación perturbadora y hacer frente al malestar en determinados momentos. Es como si el tomar distancia les permitiera adoptar una perspectiva más objetiva, o sentir que aquello que está sucediendo y que le podría hacer daño le está sucediendo a otro/a (como vemos, muy próximo a la disociación). Este síntoma es particularmente frecuente en pacientes TLP que tienen antecedentes de malos tratos o abusos sexuales, ya que ese alejamiento ha sido la manera más eficaz que han podido poner en funcionamiento para no ser destruido/a psíquicamente, perpetuando esa estrategia en su vida posterior.





CAMBIOS DE HUMOR SELECTIVOS



Obviamente no todos los cambios de humor en estos pacientes son de índole defensiva; no olvidemos que la inestabilidad afectiva es uno de los ítems básicos para el diagnóstico, siendo prototípica la “estable inestabilidad” (Schmideberg, 1959) que muestran como rasgo de carácter. Nos referimos aquí a las oscilaciones del humor con un propósito claro, a modo de manipulación o coacción, a las situaciones en las que la persona aprende que enfadándose o deprimiéndose las discusiones terminan, que si se muestra débil y llorosa su pareja no sale y se queda con ella. No estamos hablando aquí de un mecanismo de defensa inconsciente per se, ya que seguramente empezó a llevar a cabo determinadas conductas o a mostrar determinadas emociones para conseguir algo que no se le ocultaba a la conciencia. Sin embargo, a fuerza de utilizarlo puede haberse automatizado, incorporándose a su personalidad y haciéndose al menos preconsciente, cercano a lo consciente pero sin llegar a serlo y, por ello escapando al control inmediato.





RECHAZO DE LA MENTALIZACIÓN



Una tarea evolutiva que todos los humanos hemos de llevar a cabo es aprender que los demás y nosotros mismos tenemos una mente, que tenemos pensamientos, y que éstos nos pueden llevar a actuar de una forma u otra. Cuando, por ejemplo, un niño es sometido a malos tratos o a abusos desde edades muy tempranas, la tarea de la mentalización se ve interrumpida o, al menos, entorpecida: al niño le resulta imposible de asumir que su padre, su madre, las personas que presumiblemente deben brindarle apoyo, protección y amor, piensan cosas malas de él, quieren hacerle daño o les resulta insoportable su presencia.



Para defenderse de esta situación tan destructiva, rechazan pensar que los demás tienen una mente y sienten cosas. Algunos padres pueden revelar inconscientemente estados mentales como odio, ira, disgusto, que si son generales y continuados constituyen abuso psicológico. El aspecto más perturbador para el niño puede ser contemplar la crueldad o el odio que el objeto significativo siente hacia él; por ello, el niño puede crecer con miedo a comprender los estados mentales, repudiando toda conciencia de sentimientos o intenciones y aislándose emocionalmente del ambiente.



Este rechazo de la mentalización puede considerarse una medida defensiva ya que le permite salvar el dolor psíquico intolerable. Pero el problema surge cuando esta medida se generaliza y se perpetúa, llegando a la vida adulta. En este momento la persona muestra una ausencia de preocupación por el otro que se puede manifestar como crueldad que, en parte, sería una indicación de que el funcionamiento borderline no contiene una convincente teoría del dolor en la mente del objeto.



El egoísmo y egocentrismo típico del TLP también puede entenderse como una falta de conciencia de que los demás tienen pensamientos y sentimientos. Los esquemas interpersonales de los pacientes borderline son notablemente rígidos porque no son capaces de imaginar que el otro tenga una construcción de la realidad diferente de la suya, pensando que su idea de las cosas es la única válida y la única que existe. El sujeto ve el resultado de una acción y eso se considera su explicación (Higgitt & Fonagy, 1992)



Unido a esto, observamos cómo los sujetos TLP adaptan los hechos a los sentimientos: en general, las personas emocionalmente sanas basan los sentimientos en hechos acaecidos y que resuenan en ellos emocionalmente de determinada forma. Si a mí me pasa algo, me siento de tal forma (si me toca la lotería me siento feliz, si pierdo el trabajo me siento triste). Las personas con TLP pueden hacer lo contrario: debido al maremágnum de sentimientos y a las emociones contradictorias, cuando sus sentimientos no encajan con los hechos, inconscientemente pueden revisar los hechos para que encajen con los sentimientos. Esa puede ser una razón de por qué su percepción de los hechos puede llegar a ser tan diferente de la nuestra ya que están adaptados a los sentimientos del momento. Puede parecer que no se acuerdan bien de lo que pasó, o que intentan engañarnos, pero, en realidad, necesitan dar coherencia a lo que han sentido aunque ello sea a costa de transformar la realidad.















¿DE QUÉ SE DEFIENDE UN TLP?





Es importante que, además de examinar cómo se defiende un persona con trastorno límite, pensemos, como colofón, de qué se defiende, qué es aquello tan temeroso y peligroso que el sujeto tiene que intentar alejar de sí.



Aunque ya lo hemos repetido y es sabido, la angustia básica del paciente borderline es el miedo al abandono. La falta de constancia de objeto, la dificultad de guardar dentro de sí la imagen afectiva de las personas y sentirse acompañado por ellas aun en caso de su ausencia física, hace que cualquier estímulo pueda convertirse en potencialmente peligroso y sea, real o ficticiamente, motivo de alejamiento por parte del otro. Para evitar este alejamiento, pone en marcha una larga lista de maniobras, inconscientes unas, preconscientes otras y totalmente conscientes el resto, que intentan paliar estos peligros.



Con las variadas parejas sexuales que a veces tienen no buscan satisfacer el plano sexual, sino ser abrazado/a, ser tocado/a. De la misma forma la necesidad imperiosa de intimar con cualquier persona, de contar enseguida sus cosas habla de este hambre de afecto tan voraz. Debido a que sólo les importa la función que cumple el objeto y no el objeto mismo, pueden cambiarlo fácilmente en cuanto hayan conseguido otro que cumpla la misma función que el anterior. Su lema podría ser “más vale mal acompañado que solo”.



La falta de autenticidad y de sentimiento de identidad (o difusión de la identidad) es otro de los síntomas básicos del que el sujeto necesita defenderse para afrontar la vida de una manera más operativa. El asumir distintas personalidades según el caso, la inconstancia en sus actividades con el fin de contentar a todos y, a veces, el acudir a actos autolesivos, ponen control a este displacer.



Los sentimientos de vacío también forman parte del cortejo de sentimientos que amenazan con aniquilar al paciente borderline. La lista de conductas puestas en marcha para llenar este hueco sin fondo, este agujero negro o esta falta básica (Balint, 1968) pueden ser infinitas: acudir al abuso de sustancias psicoactivas, la inconstancia en sus actividades, la dependencia voraz de alguien que le llene (cosa que jamás consigue), las autolesiones (cortes, quemaduras) o intentos suicidas, las conductas de búsqueda de sensaciones o los trastornos del control de los impulsos (cleptomanía, juego patológico o sobreingesta compulsiva) pueden utilizados para rellenar el vacío, obviamente sin éxito.



Es lógico que no todos los sujetos borderline tienen por qué poner en marcha todos los procedimientos que aquí hemos descrito. Aunque, como señalamos al principio, predominan los mecanismos primitivos (de corte psicótico o pseudo-psicótico, como escisión, negación, proyección o identificación proyectiva), también pueden observarse otros mecanismos más avanzados, como la intelectualizacióno la represión. Una pista que nos puede ayudar para identificar ante qué grupo de estrategias defensivas estamos consiste en poner atención en la interacción con el paciente. Los mecanismos avanzados normalmente no interfieren en la relación paciente-terapeuta ni, me atrevería a decir, en la relación del paciente con las personas que le rodean. Los mecanismos primitivos pueden observarse directamente ya sea en el contenido del discurso del paciente (contradicciones, adjetivos muy positivos hacia el terapeuta, o muy negativos) como en el comportamiento (reacciones de angustia, muestras de desprecio, provocación, exigencias de atención y afecto).



Con todo esto esperamos haber arrojado un punto de luz o al menos de sistematización de los mecanismos de defensa que puede poner en funcionamiento un paciente límite. Pero, al hilo de esto, no podemos olvidarnos de que estas personas, a no ser que su grado de afectación sea muy grande y sea un paciente grave (en esto, como en todo, hay niveles de gravedad), pueden funcionar de manera muy normal cuando sus comportamientos TLP no son desencadenados, cuando no se enfrentan a situaciones aterradoras para ellos. En muchos momentos no parecen tener un trastorno. Cuando no están dominados por sus intensas emociones no necesitan acudir a sus estrategias de afrontamiento disfuncionales porque poseen el control de sus vidas.



Asimismo, las estrategias de afrontamiento pueden ir haciéndose cada vez más eficaces, los descontroles emocionales menos frecuentes y menos intensos, las situaciones ansiógenas menos atemorizantes, si el paciente se pone en manos de profesionales que le guíen en su camino hacia el crecimiento y el control y el mejor rendimiento de sus capacidades y habilidades.

Otro punto de vista: el de Vicente Rubio sobre el TLP

Trastorno límite de la Personalidad






Es, con toda seguridad, el concepto más desafortunado para denominar este trastorno, la denominación limite es secuela histórica de cuando este trastorno se consideraba fronterizo entre las psicosis y las neurosis. En la clasificación CIE 10 se le denomina trastorno de inestabilidad emocional de la personalidad concepto que nos parece mas afortunado y más descriptivo de lo que en realidad es este trastorno si bien en esta y en otras ocasiones he defendido y propuesto otras denominaciones como Trastorno global de la personalidad, Trastorno generalizado de la personalidad, Trastorno mórbido de la personalidad o trastorno deteriorante de la personalidad.



Según nuestras propias investigaciones hemos llegado a la conclusión, y así lo he debatido en múltiples foros, como el trastorno limite de la personalidad seria el paradigma de todos los trastornos de la personalidad, así el mismo Kernberg habla de una estructura limite de la personalidad que serie la base de los posteriores diferentes trastornos, considerando pues que la patoplastia de cada uno de los diferentes trastornos seria una diferenciación biosocial del trastorno limite.









•Epidemiología.- Parece ser que afecta al 2% de la población, siendo dos veces mas frecuente en las mujeres que en los hombres. En poblaciones clínicas puede llegar a un 30%. En los familiares de primer grado de estos pacientes se ha observado una mayor prevalencia de trastornos depresivos y abuso de sustancias.





•Manifestaciones clínicas.- Se trata de un trastorno en el que aparece una marcada predisposición a actuar de un modo impulsivo sin tener en cuenta las consecuencias, junto a un animo inestable y caprichoso. Consiste en una inestabilidad respecto a la vivencia de la propia imagen, de las relaciones interpersonales y del estado de animo. Hay una notable alteración de la identidad, que se manifiesta por incertidumbre ante temas vitales, como orientación sexual, objetivos a largo plazo, lo que les conduce a una sensación de vacío y aburrimiento. Pueden presentar manifestaciones explosivas e incluso violentas al recibir criticas o al ser frustrados en sus actos impulsivos. Ademas de la inestabilidad emocional y la ausencia de control de impulsos con autolesiones y explosiones de violencia, comportamiento amenazante y chantajista, afectación de la imagen de sí mismos, con alteraciones de la conducta alimentaria, se implican en relaciones intensas e inestables, intentos y amenazas suicidas, sus relaciones interpersonales pasan de la idealización a la devaluación, es frecuente el abuso de sustancias psicoactivas como mecanismo de huida, frecuentes y rápidos cambios de humor, ideación paranoide transitoria, descompensaciones de tipo psicotico de presentacion atípica y corta duración.

Según nuestra experiencia clínica hemos apostado por subdividir el denominado trastorno limite de la personalidad en cuatro subgrupos que recogerían las características Sintomáticas de cada uno de ellos facilitando así la orientación terapéutica. Así pues tendríamos:



Subtipo psicótico o desrealizado



- Episodios esquizoides, psicóticos y/o disociativos.

- Corta duración.

- Evolución atípica.

- Excesivamente llamativos.

- Sin deterioro aparente ni residuo.

- Estancamiento.

- Simultaneidad de normalidad y anormalidad.

- Tendencias místicas y esotéricas.



Subtipo descontrol de impulsos



- Muchos antecedentes familiares.

- Inicio temprano.

- Onicofagia, piromanía.

- Trastornos de conducta alimentaria.

- Adicciones comportamentales.

- Autolesiones.

- Consumo de drogas y alcohol.

- Acciones violentas (trastorno explosivo intermitente).



Subtipo hipotímico



- Bajo estado de animo.

- Tono esquizoafectivo.

- Sintomatologia depresiva.

- Inicio tardío.

- Baja autoestima.

- Sentimientos de culpa.

- Labilidad emocional.

- Desesperanza.

- Episodios disfóricos no maníacos.



Subtipo distócia del Yo

- Aparatosidad.

- Egolatría.

- Afán de protagonismo.

- Tendencias manipuladoras.

- Tendencias seductoras.

- Tentativas autolíticas claramente chantajistas.

- Nula resistencia a la frustración.

- Euforia superficial.





•Diagnostico diferencial.- La diferenciación respecto a la esquizofrenia y a otros trastornos psicóticos se fundamenta en la breve duración de los episodios psicóticos.

Hay que tener en cuenta la gran comorbilidad que este trastorno tiene con el resto de los trastornos de la personalidad, así como con otros trastornos psiquiátricos. En estudios realizados por nosotros apreciamos como la dificultad diagnóstica es manifiesta ya que estos pacientes, hasta que son diagnosticados de trastorno de personalidad han recibido un promedio de 8 diagnósticos diferentes.





•Curso y pronostico.- El trastorno es estable a lo largo del tiempo, se aprecian mejorías según el paciente llega a los 35-40 años. Un porcentaje significativo llega al suicidio cuando el trastorno se asocia a enfermedad depresiva. El deterioro de sus relaciones interpersonales y la inestabilidad emocional le llevan a un aislamiento y en muchas ocasiones su falta de control de impulsos y su abuso de sustancias han implicado contactos con la justicia.





•Tratamiento.- Psicoterapia, - Será de utilidad la de orientación dinámica siempre que sea focalizada en el aquí y ahora, evitando la regresión y las interpretaciones profundas del inconsciente. La terapia cognitiva ayudara a su control de impulsos y el entrenamiento en habilidades sociales mejorará la relación interpersonal.





•Farmacoterapia.- En función de la sintomatologia que predomine será conveniente la aplicación de diversos fármacos así para los episodios psicóticos serán interesantes los antipsicóticos atípicos a dosis bajas siendo el mas contrastado la Risperidona. Los anticomiciales como la carbamacepina y mas recientemente la gabapentina. La naltrexona para la mejora del control de impulsos y los serotoninérgicos y la venlafaxina para los episodios depresivos.


•Hospitalización.- Se ha comprobado como el ambiente protector de un medio hospitalario con ingresos de duración media (2 meses) y con un abordaje terapéutico que determinamos en llamar inmersión terapéutica, mediante la aplicación de diversas técnicas psicoterapéuticas, grupales, psicofarmacológicas, ocupacionales, etc.

Posteriormente el paciente puede ser derivado a recursos tipo comunidad terapéutica con ingresos de larga duración o ser insertado en centros de día siendo de interés la aplicación de técnicas cognitivas como la terapia de conducta dialéctica de M. Linehan.

(Este artículo ya es algo antiguo, los fármacos y las modalidades asistenciales han cambiado ligeramente pero el grueso se mantiene).

Revisión histórica del concepto de estado límite

Revisión histórica del concepto de Estado Límite
por Ileana Fischer


Abordar la problemática Borderline, Limítrofe o Fronteriza introduce un debate acerca de una variedad de líneas de pensamiento que se inició en 1884 con Hugues[1], y que podríamos decir, aún hoy continúa. Para algunos autores estas tres nominaciones corresponderían a modos diferentes de referirse a un mismo cuadro; para otros, refieren a cuadros diversos.



Desde el inicio podríamos decir que ésta es una patología de los límites no sólo por su presentación clínica y su particular relación con el objeto, sino también por la variedad de criterios de conceptualización.



Un ejemplo de esto es lo que sostiene J. Bergeret[2] al plantear el concepto de “Estado Límite” y no “Borderline”. Este concepto correspondería a los pacientes que quedaron fijados a una deficiencia narcisista de base a raíz de la cual no se permitió la integración del Edipo y como consecuencia se impidió el ingreso a la problemática neurótica. Así, más cercano a los criterios de Kohut, Bergeret difiere con O. Kernberg quien denomina “Borderline” al grupo de pacientes correspondientes a las prepsicosis como una organización crónica. Bergeret plantea que el Estado Límite es una estructura en potencia que no ha alcanzado el estatuto estructural definitivo y que no pertenece a la neurosis ni a la psicosis.



Desde hace más de 100 años se realizan formulaciones y discusiones científicas en torno a los pacientes con problemática Limítrofe. ¿Es ésta una patología que debería considerarse en los términos clásicos de estructura o se trata de un síndrome o de un estado o una organización de la personalidad?



Al respecto, Bergeret[3] puntualiza que la definición de “Estructura” debe incluir los caracteres de fijeza, estabilidad y originalidad. Desde este punto de vista, los estados límite se sitúan en un entre la estructura neurótica y estructura psicótica. Con esta descripción, estos estados corresponden a organizaciones menos fijos y sólidos estructuralmente, y mucho más móviles.





En Desórdenes Fronterizos y Narcisismo Patológico[4], se plantea que la denominación fronterizo debe quedar reservada para las organizaciones crónicas caracterizadas por: 1) sintomatología típica, 2) maniobras defensivas típicas, 3) tipo de relaciones objetales internalizadas y organización dinámica.



Retomando la cuestión histórica, fue en la bibliografía inglesa que apareció por primera vez el término Borderline y fue traducido al castellano como Fronterizo y al francés como Límite[5]. Sin embargo como se ha mencionado antes no es posible considerarlos sinónimos en todos los casos.



Han sido Hugues (1884) y Stern (1938) quienes introdujeron este término para referirse a pacientes con sintomatología asimilable a la locura sin poder ser diagnosticados como esquizofrénicos según la clasificación clásica de Kraepelin.



También, en el deslinde de la línea neurótica, fue Stern[6] y su cuadro de “Mental Bleeding” (hemorragia mental) quien agrupó a los pacientes que se caracterizaban por una severa intolerancia al dolor y la sensación de ser heridos frente al displacer.



Alrededor de 1942, H. Deustch[7] escribió “Algunas formas de trastorno emocional y su relación con la esquizofrenia” en donde teorizó las personalidades “as if” (como si) a las que diferenció de la esquizofrenia. Algunos años después en “Psiquiatría psicoanalítica”, R. Knight[8] realizó una descripción completa de los cuadros Borderline incluyendo aspectos diagnósticos, psicodinámicos y terapéuticos.



En la extensa bibliografía que se puede encontrar al respecto muchos autores retomaron la introducción que hizo Freud de los conceptos de Narcisismo, Ideal de Yo, la importancia del objeto-otro semejante en el montaje pulsional, la diferenciación entre libido del yo y libido de objeto, la escisión del Yo, así como una variedad de conflictos psíquicos no centrados en la tensión Yo-Superyo y otras conceptualizaciones. Es así que como es posible ubicar autores que han puesto el acento en el déficit constitucional del yo y otros en las modalidades de defensa sobretodo en la escisión. A modo de síntesis se mencionaran algunos otros autores de los ya enunciados:



1. W. Bion[9] [10], introduce el concepto de “turbulencia emocional, describe el funcionamiento psicótico de la mente, la formación de objetos bizarros y la importancia del splitting fragmentario.



2. A. Green[11] [12], toma como elementos centrales del “splitting” y la “depresión primaria”(angustia blanca o psicosis blanca) en relación al temor por contactar el mundo interno devastado de objetos y poblado de ansiedades depresivas.



3. M. Klein[13], ubica un funcionamiento fronterizo entre la paranoia y la melancolía. Dentro de la línea Kleiniana, Rosenfeld (1971)[14] elabora la teoría del “narcisismo destructivo” y sistematiza la organización narcisista teniendo en cuenta que a nivel inconsciente el yo está escindido. El narcisismo es pensado como defensa y repliegue regresivo de las primeras ansiedades aterradoras: la idealización constituye un refugio ante la ansiedad persecutoria; la grandiosidad constituye una defensa maníaca.



4. H. Segal[15], con el concepto de “tercer área” alude al lugar de la mente en el que se guarda lo escindido.



5. Kohut[16], plantea a los estados límites como patologías del narcisismo y describe una dialéctica sutil entre la gratificación y la desilusión narcisista.



6. O. Kernberg[17], pone el acento en la labilidad del self y la difusión de la identidad y distingue al narcisismo normal del patológico.



7. D. Winnicott[18], hace referencia a que en el paciente borderline el núcleo de la perturbación es psicótica pero con una suficiente organización psicosomática. Para él, el proceso analítico consiste en reavivar la omnipotencia subjetiva para lo cual considera esencial la transicionalidad que va desde la omnipotencia subjetiva hacia la tolerancia de la realidad objetiva.



8. En el campo lacaniano[19] [20], se continua la discusión acerca de si es posible asignarle a la patología límite una entidad diferenciada de las estructuras clásicas. En este sentido el concepto de prepsicosis da por tierra esta posibilidad. Sin embargo cuando Lacan teorizó acerca de la forclusión del Nombre del Padre y lo modos de estabilización, refirió que la metáfora delirante no era la única vía. También el concepto de “Estructuras Sintomadas” y del “Nudo Joyciano” permitirían pensar la incorporación de esta patología como entidad diferenciada.





En esta breve reseña, también son de destacar los aportes de D. Meltzer quien enriquece las conceptualizaciones de Bion y Klein a partir de sus teorizaciones acerca de las fobias espaciales y la organización narcisista pseudo-madura. También corresponde mencionar a J. Bleger, quien describió el concepto de personalidades fácticas pensándolas organizadas en torno a identificaciones adhesivas[21].



Como es posible observar ha sido una gran variedad de psiquiatras y psicoanalistas que hasta la actualidad han realizado extensas conceptualizaciones teórico-clínicas acerca del paciente con Estado Límite. De este modo queda situada la polémica conceptual entre Borderline y Estado Límite como entidades no homologables según ciertas líneas de pensamiento, al igual que el concepto de organizaciones, estructuras o estados para referirse a estas patologías. Ya sea que pertenezcan a la escuela francesa, inglesa o americana, y también a la línea argentina, hay algunos puntos en los que se producen coincidencias a pesar que muchos de ellos plantean conceptos innovadores y diferenciales. Estas coincidencias indican que la característica central de este tipo de pacientes es una profunda disfunción del yo en la que hay una tendencia a la descarga y repetición de lo traumático[22]. La tendencia a actuar y la desorganización del yo sustituyen a la elaboración psíquica. La persona con patología limítrofe es invadida por angustias y defensas primarias que dan cuenta de la labilidad de las fronteras entre el yo y el objeto.







Lic. Ileana V. Fischer: Psicoanalista. Miembro de la Secretaría Académica de la Asociación Escuela Argentina de Psicoterapia para Graduados (AEAPG). Auxiliar docente. Miembro del Comité de Redacción de la Revista Virtual de la AEAPG Psicoanálisis: ayer y hoy. Terapeuta del Centro de Investigación y Orientación Comunitaria “Dr. Arnaldo Rascovsky”











[1] Hughes, C. (1884): Borderline psychiatric records. Prodromal symtoms of physical impatients. Alienist and Neurologist .1884



[2] Bergeret, J.(1990): Los estados límites 20 años después, entrevista por Dominique Wintrebert. Rev. Vertex. Vol. I- Nº 1. Buenos Aires. 1990.



[3] Bergeret, J: Los estados límites y su organización en



[4] Kernberg, O.: Desórdenes fronterizos y narcisismo patológico. Ed. Paidós. México.1993



[5] Gobbi, H. (1990): Disturbio Borderline. Sinopsis clínica y metapsicológica. Rev. Vertex. Vol I-Nº 1 Buenos Aires. 1990.



[6] Stern, A. (1938): Psychoanalytic investigation of therapy in the borderline neurosis Psycoanal. Quart., 7, 467.



[7] Deutsch, H. (1942): Algunas formas de trastorno emocional y su relación con la esquizofrenia Rev. De Psi., 1968. Nº 2.



[8] Knight, R. (1954): Estados fronterizos. En psiquiatría psicoanalítica. Ed. Hormé



[9] Bion, W. (1976): Emocional turbulence. En Borderline Personality Disorders Ed by hartocollis. New Cork: I.U. P. Inc., 1993.



[10] Bion, W. (1957) Diferenciación de las personalidades psicóticas y neuróticas En Volviendo a pensar Ed. Hormé.



[11] Green, A. (1983): The borderline concept. En Borderline Personality Disorders. Ed. P Hartocollis, Ob cit



[12] Green, A. (1983): Narcisismo de vida, narcisismo de muerte. Buenos Aires. Ed. Amorrortu



[13] Klein, M. (1946): Una contribución a la psicogénesis de los estados maníacos depresivos. O. C. T. 2. Ed. Paidós.



[14] Rosenfeld, H. (1971): A clinical approach to the theory of the life and death instincts. Int. J. phycho-Anal., Vol. 52



[15] Segal, H (1964): Introducción a la obra de Melanie Klein. Cap. IV. Ed. Paidós.



[16] Hornstein, L.: Intersubjetividad y Clínica. Ed. Paidós. 2003.



[17] Kernberg, O.: Desórdenes fronterizos y narcisismo patológico. Ed. Paidós. México.1993



[18] Hornstein, L.: Intersubjetividad y Clínica. Ed. Paidós. 2003.



[19] Lacan, J. (1955-56): Seminario III. Las psicosis. Ed. Paidós.



[20] Lacan, J. (1974-76): Seminarios 22 y 23. Navarin èditeur



[21] Gobbi, H. (1990): Disturbio Borderline. Sinopsis clínica y metapsicológica. Rev. Vertex. Vol I-Nº 1 Buenos Aires. 1990.



[22] Hornstein, L.: Intersubjetividad y Clínica. Ed. Paidós. 2003.





Revista "Psicoanálisis: ayer y hoy" http://www.elpsicoanalisis.org.ar/numero6/dossierestadolimite-revisionhistorica-6.htm



La adolescencia y la edad escolar

... La contabilidad del compromiso del joven depende, en gran medida, del resultado de la lucha adolescente por la identidad. Hablando epigenéticamente, por supuesto, nadie puede "saber" exactamente quién "es" él o ella hasta que se han encontrado y verificado pautas promisorias en el trabajo y el amor. Sin embargo, las pautas básicas de identidad deben surgir de 1) la afirmación y el repudio selectivo de las identificaciones infantiles del individuo; 2) la manera en que el proceso social de la época identifica a los jóvenes -reconociéndolos en el mejor de los casos como personas que tenían que llegar a ser como son, y que, siendo como son, merecen confianza-. La comunidad, a su vez, se siente reconocida por el individuo que se preocupa de pedir tal reconocimiento. Sin embargo, puede sentirse además profunda y vengativamente rechazada por el que no parece preocuparse por ser aceptable, en cuyo caso la sociedad condena irreflexivamente a muchos cuya desgraciada búsqueda de comunalidad (en la lealtad a la pandilla, por ejemplo) no de puede desentrañar o absorber.7

La antítesis de la identidad es la confusión de la identidad, experiencia obviamente normativa y necesaria que puede constituir, sin embargo, una perturbación básica que agrava la regresión patológica y a su vez es agravada por ésta.

¿Cómo se relaciona el concepto psicosocial de identidadc on el sí mismo (self), ese concepto básico de la psicología del individuo? Según hemos señalado, un sentimiento generalizado de identidad produce un acuerdo gradual entre la variedad de autoimágenes cambiantes que fueron experimentadas durante la niñez ( y que, durante la adolescencia, pueden ser dramáticamente recapituladas) y las oportunidades de roles que se les ofrecen a los jóvenes para que seleccionen y se comprometan. En cambio, no puede existir un sentimiento duradero del sí-mismo sin una experiencia continua  de un "yo" consciente, que es el centro numinoso de la existencia: una identidad existencial, entonces, que (como hemos notado al examinar la vejez) en la "última línea" de nuestro cuadro debe trascender gradualmente la identidad psicosocial. Por lo tanto, la adolescencia alberga un cierto sentimiento agudo, aunque cambiante, de la existencia, y también un interés a veces apasionado por valores ideológicos de todas clases -religiosos, políticos, intelectuales-, incluida en algunos casos, una ideología de adaptación a las pautas vigentes de la época respecto de la adecuación y el éxito. Aquí, los trastornos que caracterizan a la adolescencia de otras épocas pueden permanecer extrañamente adormecidos. Y entonces, la adolescencia puede volver a albergar preocupaciones existenciales de la clase que sólo puede "madurar" en la vejez.


viernes, 25 de febrero de 2011

Consejos para mantener la estabilidad

Para mantener una estabilidad y permitir que la psicoterapia/psicoeducación y los psicofármacos hagan su efecto en la persona es conveniente seguir una serie de consejos de "Autocuidados":
 
- Dormir de 8 a 10 horas. 7 en fases de depresión 9 en fases de hipomanía dicen Vieta y Colom.
- Prestar cuidado a la alimentación, en fases depresivas no se tiene apetito y en fases maníacas "se olvida" el comer.
- Evitar drogas porque producen un efecto en el Sistema Nervioso Central que alteran las funciones cognitivas y promueven estados depresivos y maníacos. Depende de la sustancia y de la vulnerabilidad del paciente.
- Evitar estresores. Levantarse por la mañana ya resulta estresante, pero nos referimos a acontecimientos vitales estresantes, a buscar una atmósfera moderadamente límpida donde poder sentirse relajados y arropados.
- Realizar ejercicio físico moderado. La tecnología avanza mucho, ahora incluso se puede realizar desde casa jugando, aunque lo recomendable puede ser salir a hacer footing, hacer yoga, gimnasia de mantenimiento o lo que la persona prefiera.
 
Un médico o psicólogo os puede informar de los beneficios de tales actividades para el cuerpo y para la psique, relacionado con la liberación de neurotransmisores y péptidos en el cerebro como son la adrenalina-noradrenalina y las endorfinas, respectivamente.

jueves, 24 de febrero de 2011

Las Mil y una noches

Las mil y una noches


Cuentos maravillosos, fábulas de animales, historias de amor, relatos de crímenes, narraciones picarescas, literatura de viajes, cuentos de carácter didáctico, novelas de caballería, etc., son sólo algunos de los materiales que forman el texto íntegro de Las Mil y Una Noches, uno de los libros más maravillosos de la literatura universal. Julio Samsó ha incorporado a esta antología, de la que también es traductor, las muestras más interesantes del mismo, entre las que no pueden faltar los viajes de Sindbad el Marino, así.como otros relatos llenos de prodigios, exotismo y sabiduría oriental.





El lejano Oriente fue también la cuna de "Las mil y una noches", célebre colección de cuentos que nos abre las puertas de un mundo lleno de encantos y alucinaciones, narraciones de aventuras fascinantes que proceden de siglos diferentes y cuya redacción definitiva es posterior al siglo XVI. "Las mil y una noches" es, pues, una creación colectiva de árabes, persas, judíos y egipcios, que escribieron en un estilo popular, lleno de expresiones que no pertenecen al árabe clásico, y aún a veces haciendo uso de dialectos, como en el cuento de "Aladino y la lámpara maravillosa", que fue escrito en dialecto siríaco.
Esta colección de cuentos que pinta poéticamente la vida de los hombres del Oriente, y, particularmente, la astucia de las mujeres del harén, es una joya literaria y una "caja de Pandora", que encierra las figuras más inverosímiles de la imaginación y la fantasía. De principio a fin, los cuentos están cargados de un enorme poder sugestivo, a pesar de que la historia se inicia con un rey, quien en venganza del daño que le causó su primera esposa, da muerte a las demás una vez celebrada la noche de bodas, hasta el día en que contrae matrimonio con la hija del visir de su reino, con la joven y hermosa Schahrazada, quien, para evitar su muerte, relata a su hermana Doniazada y a su esposo, el rey, los episodios de una historia que se prolonga durante mil y una noches -y no mil-, seguramente debido a las supersticiones que los árabes tienen con relación a los números enteros, misterio numérica que se conserva hasta nuestros días.
Según las primeras versiones, la historia de "Las mil y una noches" comienza cuando "el Rey Schahzamán sorprende una noche a su mujer tendida en el lecho, abrazada con un esclavo, y, desenvainando el alfanje, los deja a ambos muertos sobre los tapices de la cama. Entonces sale a visitar a su hermano, el poderoso Rey Schahriar. Llega entristecido pero trata de mantener en secreto los acontecimientos. Por casualidad, un día se asoma a una ventana en el palacio y ve a la mujer de su hermano entregada a libertinajes aún más escandalosos que los de su propia mujer. Al verlo, su humor se levanta un poco, y va a compartir con el inocente Schahriar su desgracia común. Habiéndose cerciorado de los hechos, Schahriar parte con su huésped para pensar sobre lo que harían. Los dos hermanos marchan día y noche hasta que llegan a descansar debajo de un árbol, en medio de una solitaria pradera junto al mar. Luego ven brotar del mar una negra columna de humo. Asustados, los reyes suben a la cima del árbol y miran. La columna se convierte en un efrit -una especie de genio- quien abre una caja de la cual aparece enseguida una joven de espléndidas proporciones. El efrit cae dormido y la jovencita señala a los dos reyes para que desciendan. Les enseña un collar compuesto de quinientos setenta anillos cuyos dueños la habían poseído a ella junto a los cuernos insensibles del efrit. Reclama también los anillos de los dos hermanos y explica que pese a las precauciones extraordinarias tomadas por su raptor, siempre ha sido capaz de burlarle, tan fuerte es la habilidad de una mujer, una vez que tiene ganas de hacer algo. Ese intervalo milagroso puede entenderse como una clase de vuelo de fantasía del Rey Schahriar, indicativo del crecer de un profundo y agrio recelo contra todas las mujeres. De este modo el rey experimenta una fuerte transformación, y su primer acto al volver a casa es mandar degollar a su esposa. Enseguida ordena a su visir que cada noche le lleve una joven virgen. Y cada noche, después de arrebatarle su virginidad, manda que la maten. Esto continúa durante tres años, hasta que se agota la provisión de vírgenes en el reino, salvo las dos hijas doncellas del visir mismo. La mayor se llama Schahrazada y la menor Doniazada. Schahrazada propone a su padre para casarse con el rey, con la esperanza de ser el rescate de muchas otras de entre las manos del rey. El visir lo acepta con mucho dolor, y la lleva al rey. Al llegar la hora fatídica, Schahrazada implora al rey que le permita despedirse de su querida hermana. Schahriar tiene piedad y mientras le arrebata su virginidad, sus sirvientes van en búsqueda de Doniazada. La joven, una vez llegada, pide de Schahrazada un cuento de despedida y el rey nuevamente accede. La astuta hija del visir empieza a contar una historia, pero la deja incompleta. Así coacciona al rey, quien, movido por la curiosidad, le permite vivir otro día para que la historia sea terminada. Y de esta manera Schahrazada procura narrar sus relatos intrincados y encantadores, noche tras noche, durante mil noches y una noche" (Heisig, J.W., 1976, p. 100-101).
Como es de suponer, Scheherazada no sólo apacigua la crueldad del rey y salva a su pueblo de un baño de sangre, sino también teje con el ovillo de su imaginación una historia detrás de otra, con cíclopes de un solo ojo, aves gigantes y ballenas que ponen en peligro la vida de "Simbad, el marino", o en las cuales la simple pronunciación de palabras mágicas transforman a los humanos en bestias y a las bestias en humanos, como en "La historia de los tres viejos". Se tratan de cuentos fantásticos en los que las alfombras, cajas, mujeres y caballos vuelan cual pájaros hasta desvanecerse en el aire, como en "El caballo volador", o cuyas fórmulas mágicas abren montañas y descubren riquezas en deslumbrantes cantidades, como en "Alí Baba y los cuarenta ladrones". En estos cuentos no es raro que un cofre abandonado en la cima de un monte conduzca a un sótano rodeado de piedras preciosas y, ésta a su vez, a unos jardines cuyos árboles dan frutos de oro macizo, como en "Aladino y la lámpara maravillosa". Los genios, nacidos del cuello de una botella para castigar a los malos y premiar a los buenos, aparecen y desaparecen en los remolinos de polvo y entre la copa de los árboles, como en "El mercader y el genio" o "El ladrón de Bagdad", donde un genio, mofletudo y de aspecto bondadoso, emerge de la boquilla de una lámpara, rodeado de un luminoso halo de luz, para hacer rico al pobre y pobre al codicioso. Con seguridad, muchos recuerdan todavía estas palabras: "¡Ábrete Sésamo!" o las profecías del profeta Mohamed, quien lee el pensamiento de sus adversarios y descubre los secretos escondidos en el corazón humano.
Estos cuentos fantásticos, que tuvieron una gran importancia en Europa y el mundo, que han inspirado a los escritores de todos los tiempos y han deleitado a grandes y chicos, fueron traducidos por primera vez a un idioma occidental por el francés Antoine Galand, en doce volúmenes (1704-1717), los cuales no sólo se ciñeron a un texto único, sino a varios manuscritos que son piezas de un mismo mosaico. "Por otra parte, se han ido descubriendo los textos árabes de cuentos que se hallaban en las ediciones orientales conocidas, como el de ‘Aladino y la lámpara maravillosa’. En suma, se ha ido haciendo un minucioso trabajo de recopilación y de crítica" (Véase "Historia Universal de la Literatura", 1978, p. 98-99).
En la actualidad se conocen una infinidad de ediciones de "Las mil y una noches", con traducciones y adaptaciones destinadas a la infancia, sin que por esto se haya omitido o alterado lo más relevante de esta obra clásica: la fantasía.

miércoles, 23 de febrero de 2011

Lo mejor de mi vida eres tú

Cada hombre una doctrina

Era un discípulo honesto y de buen corazón, pero todavía su mente era un juego de luces y sombras y no había recobrado la comprensión amplia y conciliadora de una mente sin trabas. Como su motivación era sincera, estudiaba sin cesar y comparaba credos, filosofías y doctrinas.  Realmente llegó a estar muy desconcertado al comprobar la proliferación de tantas enseñanzas y vías espirituales. Así, cuando tuvo ocasión de entrevistarse con su instructor espiritual, dijo:
- Estoy confundido. ¿Acaso no existen demasiadas religiones, demasiadas sendas místicas, demasiadas doctrinas si la verdad es una?
Y el maestro repuso con firmeza:
- ¡Qué dices insensato! cada hombre es una enseñanza, una doctrina.

Pan Negro-trailer-

martes, 22 de febrero de 2011

Psicoterapia en TLP y TAB y diferencias

Una de las funciones de la psicoterapia integrativa en su vertiente cognitiva, tiene aplicación en el ámbito de la bipolaridad y el trastorno límite. Dolores Mosquera y su equipo de logpsic están realizando una gran labor en España. Existen manuales de uso, el primero fue Diamantes en Bruto I (Teórico y de Divulgación) y el II que es un programa cognitivo-conductual.
Lo interesante para mí, no son los autorregistros ni esas formas de obligar al paciente a recordar su trastorno a lo largo del día. En esas patologías graves con una grave implicación y emoción expresada de la familia, por lo común, nos encontramos con que la familia necesita una ayuda para saber comprender qué le pasa a su hijo y cómo funcionar en momentos de crisis y de estabilidad.
Empezaría diciendo que no soy amigo de las etiquetas, pero el TAB y el TLP requieren de un abordaje holístico, una psicoterapia con frecuencia entre las sesiones y muchas veces psicofármacos, de inexcusable valor en el trastorno bipolar. La diferencia entre el TAB y el TLP es que el primero es reactivo a acontecimientos vitales estresantes y el segundo tiene un déficit de metarrepresentación, esto es, la persona no consigue integrar los aspectos buenos y "malos" del mundo y acaba disociando en blanco y negro su modo de ver el mundo, o idealiza o devalúa. Fluctúa mucho más rápido y casi se puede confundir con los clicladores rápidos de un TAB. La terapia cognitiva propuesta que me parece útil es el hecho de registrar en consulta los aspectos que el paciente realiza bien cuando está determinado, esto es, sus capacidades, potencialidades, recursos y aspectos mundanos que pueden pasar de largo, ejemplos: pasear, salir a hacer la compra, escribir, hablar con la pareja o con un amigo por teléfono, arreglar algo en casa, estudiar, trabajar, etc.
Durante las fases "altas", la hipomanía tiene menor desconexión con la realidad y puede derivar en manía que se entiende como una efervescencia de euforia desmesurada y de trastornos de la conducta, como dirían los amantes del DSM. Los "brotes psicóticos" se dan en estas patologías que se llamaban no hace mucho tiempo psicosis maníaco-depresiva hasta que se incluyó en los trastornos del estado de ánimo como la depresión monopolar, también se denomina el TAB depresión bipolar.
El psicoanálisis ortodoxo deja a estos pacientes desamparados ante el silencio, las descompensaciones se vuelven atroces y la psicoterapia de orientación o inspiración psicoanalítica se antoja más eficaz, el cara a cara proporciona un refuerzo verbal y una orientación de las coordenadas del espacio que da mayor seguridad a la persona. También debo decir que no siempre es tan duro llevar un psicoanálisis para estas personas pero quizá hoy por hoy no sea la terapia de preferencia. La terapia cognitiva está realizando grandes avances y se trata de integrarla dentro del esquema referencial del psicoanalista para ayudar mejor a este tipo de pacientes y otros que requieren un encuadre y un modelo de trabajo distinto.

lunes, 21 de febrero de 2011

El hombre ecuánime

Era un hombre querido por todos. Vivía en un pueblo en el interior de la India, había enviudado y tenía un hijo. Poseía un caballo, y un día, al despertarse por la mañana y acudir al establo para dar de comer al animal, comprobó que se había escapado. La noticia corrió por el pueblo y vinieron a verlo los vecinos para decirle:
- ¡Qué mala suerte has tenido! Para un caballo que poseías y se ha marchado.
-Sí, sí sí, así es; se ha marchado -dijo el hombre.
Transcurrieron unos días, y una soleada mañana, cuando el hombre salía de su casa, se encontró con que en la puertqa no sólo estaba su caballo sino que había traído otro con él. Vinieron a verlo los vecinos y le dijeron:
- ¡Qué buena suerte la tuya! No sólo has recuperado tu caballo, sino que ahora tienes dos.
- Sí, sí, sí, así es. -dijo el hombre.
Al disponer de dos caballos, ahora podía salir a montar con su hijo. A menudo padre e hijo galopaban uno junto al otro. Pero he aquí que un día el hijo se cayó del caballo y se fracturó una pierna. Cuando los vecinos vinieron a ver al hombre, comentaron:
- ¡Qué mala suerte, verdadera mala suerte! Si no hubiera venido ese segundo caballo, tu hijo estaría bien.
-Sí, sí, así es. -dijo el hombre tranquilamente.
Pasaron un par de semanas. Estalló la guerra. Todos los jóvenes del pueblo fueron movilizados, menos el muchacho que tenía la piera fracturada. Los vecinos vinieron a visitar al hombre, y exclamaron:
-¡Qué buena suerte la tuya! Tu hijo se ha librado de la guerra.
- Sí, sí, así es. -repùso serenamente el hombre ecuánime.

domingo, 20 de febrero de 2011

El anacoreta y el psicótico

TRIBUNA: GUSTAVO MARTÍN GARZO


El anacoreta y el psicótico


¿Qué es la locura? El concepto de enfermedad mental es demasiado acomodaticio y nos excusa de preguntarnos sobre su verdadero sentido. De esa manera, elimina la responsabilidad del sujeto




Jean Renoir tiene 56 años cuando rueda El río, la más conmovedora de sus películas. Lleva años viviendo en Estados Unidos, país al que llega huyendo del fascismo, y donde encuentra desde el principio grandes dificultades para dirigir. El río, basada en una novela autobiográfica de Rummer Godden, una gran especialista en narraciones juveniles, la rueda en la India. Destacan en ella la perfecta mezcla de realismo y romanticismo, la verdad de la interpretación de los actores, en su mayoría no profesionales o con muy poca experiencia, y la excelente fotografía, en el brillante Technicolor de la época, de Claude Renoir.

El psicótico quiere que la realidad se someta a sus sueños; el amante, que sus sueños se hagan reales
El amor, como la psicosis, supone una ruptura, la entrada cualitativa en una experiencia distinta

Este es en pocas palabras su argumento. A orillas del Ganges, cerca de Calcuta, Harriet y sus amigas Melanie y Valerie, hijas de colonos británicos, reciben la visita del capitán John, un mutilado de guerra. A través de la mirada de Harriet asistiremos al descubrimiento del amor y sus zozobras, pues las tres amigas se enamoran muy pronto del capitán. Harriet tiene un hermano pequeño, que es su compañero de juegos. La casa familiar se abre a un hermoso jardín, que es su reino, y ellos están juntos hasta que la llegada del soldado hace que Harriet se olvide de su hermano, que una tarde es mordido por una cobra y muere. No es fácil ver unas imágenes de más pura y contenida emoción que las del entierro del niño. La tierra de color salmón, la presencia ensimismada de la vegetación, el agua terrosa del río, por cuya orilla marcha el cortejo fúnebre, componen una escena que encierra todo el misterio y la desolación de la pérdida. Harriet no puede ser responsable de una desgracia como aquella, pero sabe que si hubiera estado al lado de su hermano este seguiría con vida. También que el jardín, y con él el mundo libre y abierto de la infancia, ha quedado para siempre atrás. Y que lo ha hecho a través de una muerte de la que ya nunca podrá liberarse. Hay otro elemento perturbador. El capitán John, el joven soldado que las visita, ha perdido una pierna, y lleva en su lugar un miembro ortopédico. De forma que la salida de ese jardín que es la infancia coincide con la aparición del cuerpo dividido y de su inevitable consecuencia: la amenaza de la locura.



Pero ¿qué es la locura? El concepto de enfermedad mental es demasiado acomodaticio, ya que al definir la locura como enfermedad nos excusa de preguntarnos por su verdadero sentido y elimina la responsabilidad del sujeto. La pregunta por la locura conlleva pues una nueva pregunta, que es la que debe interesarnos, la que se refiere a lo que el sujeto será capaz de hacer con ella. Algo, por otra parte, presente en la idea freudiana del delirio como trastorno, pero también como movimiento vinculado al saber y a la reconstrucción. Recordemos el caso Schreber, y cómo, según Freud, es precisamente su delirio lo que logra estabilizarle y, al rebajar su sintomatología, le permite abandonar el hospital. En los misterios egipcios se dice que "en el hombre hay dos pares de ojos, y es requisito necesario que el par de dentro se cierre cuando el par de fuera percibe; pero solo cuando el par de fuera está cerrado puede el de dentro abrirse". El psicótico ve solo con los ojos interiores, su mundo es espectral. El cuerdo con los ojos exteriores, su mundo es pura objetividad. Es el poeta quien los concilia a los dos. El poeta lleva el fantasma a la vida, quiere que lo bello sea útil, que cada par de ojos se alimente de la visión del otro.



El joven del que se enamoran las adolescentes en la película de Renoir enferma porque no puede olvidar el cuerpo que perdió. Harriet y sus amigas le enseñan que solo aceptando esa pérdida será capaz de recuperar la capacidad de amar. Los amantes recuerdan a los psicóticos dado que el amor, como la psicosis, supone una ruptura, la entrada cualitativa en una experiencia distinta. Los que aman son hablados por otras voces, su identidad se fragmenta y para reunificarse necesitan algo cercano al delirio. Pero el amor antes que con la locura tiene que ver con la poesía, ya que aunque es cierto que el amante delira lo que quiere sobre todo es vivir entre los demás. El psicótico quiere que la realidad se someta a sus sueños, el amante que sus sueños se hagan reales. Ambos acuden al mercado de los cuerpos, pero mientras la psicosis nos dice que nunca encontraremos en él lo que perdimos, el amor nos dice que debemos arreglarnos con lo que nos ofrecen en ese mercado. Recordemos el final del mito de Orfeo. Orfeo, tras perder a Eurídice, es troceado por las bacantes que diseminan su cuerpo por el bosque. Su cabeza va a parar al río, y las aguas la arrastran. Mientras lo hace no deja de cantar. Michel Foucault dijo que la locura es la ausencia de obra. La obra supone la aceptación de la pérdida; el delirio es su negación. El canto del poeta habla del regreso, del encuentro con el mundo; el delirio, del cuerpo espectral, un cuerpo que no puede volver. Todos los psicóticos tienen un cuerpo así. Todos han perdido partes de sus cuerpos, y deliran tratando de recuperarlos. La locura es el regreso de esos trozos perdidos. El doctor Frankenstein construye un cuerpo con ellos. Un cuerpo que solo puede ser el de un psicótico, pues está hecho de fragmentos de otros cuerpos, de otras vidas distintas y cuyo deambular es su delirio.



Debemos aprender a mirar esos cuerpos heridos. En ellos no solo está el dolor, el ansia infinita de paz del psicótico, sino la memoria de ese cuerpo con el que soñamos en el amor. La memoria de sus pérdidas y de sus órganos olvidados. No hay poesía sin esa visita a la cuba de Barba Azul, no hay poesía sin oscuridad. Los psicóticos recuerdan a la criatura de Frankenstein, y pienso sobre todo en las dos películas que James Whale dirigió en los años treinta, con Boris Karloff en el papel de la criatura. Hay una escena, en La novia de Frankenstein, la segunda de ellas, que no es posible olvidar. El monstruo, que se ha escondido en el bosque, llega a una casa donde vive un anacoreta. El anacoreta es ciego y por esa causa lo acoge sin temor. Se establece entre ellos una cálida amistad. El anacoreta le da comida, vino, ¡hasta de fumar! Le hace escuchar música y el monstruo todo lo mira maravillado. No hay que ser más delicado y sensitivo, más lleno de temor. Más abierto a todas las seducciones. Más ajeno al daño.



Los buenos psiquiatras se comportan como ese anacoreta. Reciben a los psicóticos con los ojos cerrados, les atienden por un tiempo, les dan de comer y fumar, hasta que se alejan. Luego recogen sus poemas y sus dibujos y escriben libros sobre ellos. Es curioso, los psicóticos vienen de la muerte, del reino de lo siniestro, y sin embargo son dulces, silenciosos, infinitamente educados. Son como la criatura de Frankenstein. Fijaros en sus gestos, en su increíble delicadeza. La visión de una cama les conmoverá hasta la muerte, porque ellos no pueden dormir. Una simple cuchara abandonada sobre el mantel les hará llorar, pues no tienen dedos para cogerla. Miran las cosas con los ojos terribles del que sabe que jamás serán suyas. Añoran un mundo quieto, tranquilo, donde yacer domesticados. Podrían comer de nuestras manos, podrían ser nuestros criados. Si les mandáramos hacer cosas, las harían llorando. Les gustaría no tener que esconderse. Su cuerpo no es el cuerpo de la pureza, sino el cuerpo nacido de la cuba de los despedazamientos. Cuentan, a través de su sufrimiento, la historia de nuestro corazón.


Fuente: EL PAÍS
Gustavo Martín Garzo es escritor.