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Paz y Ciencia

domingo, 20 de mayo de 2012

Instrumentos de la Psicoterapia Expresiva para el Trastorno Borderline

http://www.aperturas.org/autores.php?a=Kernberg-Otto

El texto que comparto con ustedes a continuación está extraído del libro de Otto Kernberg: "Trastornos Graves de Personalidad. Estrategias terapéuticas". Manual Moderno.1987. Mexico D.F.

Interpretación
La interpretación es una herramienta técnica fundamental en la psicoterapia psicoanalítica con pacientes límite. De hecho, para proteger la neutralidad técnica tanto como sea posible, prácticamente se contraindican aquí la sugestión y la manipulación. Se hace una excepción cuando el potencial de un grave "acting-out" requiere estructurar la vida externa del paciente y usar un enfoque de equipo, lo que implica establecer límites y otras intervenciones en el campo social.
Tal estructuración social y los esfuerzos de intervención deberán considerarse parámetros de técnica, a ser interpretados tan pronto y en forma tan comprensiva como sea posible de modo que puedan gradualmente ser disueltos.
Algunos han cuestionado si los pacietnes con enfermedad psicológica grave y debilidad del yo pueden responder a la interpretación. ¿Aceptan estos pacientes las interpretaciones por su significado real o por sus signifcados mágicos, transferenciales? La evidencia empírica indica que estos pacientes, son capaces en verdad de comprender e integrar los comentarios interpretativos del terapeuta, particularmente si sus distorsiones de estas interpretaciones se examinan y, a su vez, se interpretan. En otras palabras, la dificultad del paciente para integrar las comunicaciones verbales es en sí un producto de operaciones defensivas primitivas, y esta dificultad puede interpretarse, particularmente al activarse las operaciones defensivas en las reacciones del paciente a las interpretaciones del terapeuta.
Sin embargo, como un resultado del mismo hecho de que las interpretaciones del paciente de las del terapeuta deban explorarse por completo, toma precedencia la clarificación sobre la interpretación. Esta demanda técnica crea diferencias cuantitativas entre la psicoterapia de expresión y el psicoanálisis.

Conservación de la Neutralidad Técnica
Esta es una herramienta técnica esencial, un prerrequisito indispensable para el trabajo interpretativo. La neutralidad técnica de ningún modo excluye la empatía. En ocasiones la agresión regresiva del paciente en la transferencia despierta reacciones contraagresivas en el terapeuta. En tales circunstancias, la neutralidad técnica depende de la capacidad emocional del terapeuta para mantener una actitud empática o acción de "sostén" (Winnicott) y de su capacidad cognoscitiva para integrar o "contener" (Bion) las transferencias expresadas en forma fragmentaria.
La neutralidad técnica significa conservar una distancia equitativa de las fuerzas que determinan los conflictos intrapsíquicos del paciente, no una falta de calidez o empatía...
La empatía terapéutica, por lo tanto, trasciende lo implicado en las interacciones humanas ordinarias. También incluye la integración del terapeuta, a un nivel cognoscitivo y uno emocional, de lo que está activamente disociado o escindido en los pacientes límite.
Sin embargo, el potencial del paciente para un "acting-out" grave, el desarrollo de situaciones que amenazan la vida o el tratamiento, o ambos, puede requerir estructuración, no solo de la vida del paciente, sino de las sesiones mismas de psicoterapia. La neutralidad técnica está entonces interferida en forma constante, amenazada, o limitada, y una buena parte de los esfuerzos del terapeuta tendrán que concentrarse en volver a ella repetidamente. De nuevo, esta reducción en la neutralidad técnica representa una diferencia cuantitativa respecto del psicoanálisis propio.
La desviación del terapeuta de la neutralidad técnica en la forma de una conducta directiva puede ser de tal intensidad, duración, o ambas, que la neutralidad técnica no pueda lograrse o recuperarse. Se han establecido modificaciones, en vez de parámetros. En circunstancias óptimas, la interpretación gradual de desviaciones temporales de la neutralidad técnica permite una reversión a una postura neutral, lo que maximiza la posibilidad de interpretación de la transferencia y la resolución de transferencias primitivas.

Análisis de la transferencia
Como se mencionó, la interpretación de la transferencia está limitada en la psicoterapia de expresión y se codetermina por una atención constante en la realidad inmediata de la vida del paciente y las metas últimas del tratamiento. También, porque la interpretación de la transferencia primitiva lleva en forma gradual a la integración de las relaciones objetales parciales en relaciones objetales totales y, del mismo modo, a una transformacción de una transferencia primitva a una avenzada o neurótica, cambios relativamente repentinos tienen lugar en la transferencia del paciente límite. Al principio en forma no frecuente y luego con mayor frecuencia a lo largo del tratamiento, aparecen transferencias más neuróticas o avanzadas, que reflejan desarrollos más realistas de la infancia. El cambio de las fases de transferencia a través del tratamiento da una intemporalidad total a las reconstrucciones genéticas e interfiere con su ubicación histórica. La transferencia debe por tanto interpretarse en una forma intemporal de "como si" por períodos extensos -razón adicional para considerar la interpretación de la transferencia en estos casos como menos que sistemética, y por lo tanto diferente de aquélla en la situación normal psicoanalítica.
Sin embargo, la interpretación de constelaciones defensivas bajo estas condiciones es sistemática. En contraste con la psicoterapia exploratoria con pacientes de mejor funcionamiento, donde ciertas defensas pueden interpretarse selectivamente y otras no tocarse, en la psicopatología grave es crucial la interpretación sistemática de las defensas para mejorar el funcionamiento del yo y transformar y resolver las transferencias primitivas. La interpretación de la constelación de operaciones defensivas primitivas que se centran en la escisión debería ser por lo tanto tan consistente como sea posible, dada su predominancia en la transferencia del paciente y en sus relaciones extraterapéuticas.



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